建言 | 沪上三甲院长为公立医院“沉疴”开出的“猛药”
日期：2015/6/29
导读：公立医院改革序幕全面拉开，而医院院长面对公立医院改革文件感觉“浑身束缚”，改革无从下手。沪上向来以勇于尝试改革而知名，同济大学附属东方医院以药品集中采购为切入的改革模式，实践取得了预想中的效果。刘中民院长特别撰文，全面介绍了该院的公立医院改革模式，对诸多改革举措进行了深入解读。
作者|刘中民 职务|同济大学附属东方医院院长编辑|张颂奇
“公立医院不合理的逐利机制没彻底破除，群众的‘看病难、看病贵’问题仍然存在，医改的路径、突破口和切入点依然不明确。医疗体制改革到了关键节点，既要靠中央、国务院的顶层设计，又要靠地方的大胆实践。”这是2014年10月，国务院副总理刘延东主持召开全国城市公立医院改革座谈会对当下的公立医院改革做出的谈话。
而在近日，国务院办公厅向全国印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，其基本目标是破除公立医院逐利机制。“城市公立医院改革亟须迈过三道坎，一要让医药分开；二要完善补偿机制；三要实施分级诊疗。”新华社对医改“沉疴”提出以上三问。这三道坎，是医改的关键环节与重点问题，也是中国公立医院医改的三个固疾沉疴，堪称人尽皆知。
而如何迈过这三道坎？会遇到哪些问题？会带来何种损失？会获得何种收益？地方试点的结果如何？是否具备大范围推广的可行性? 配合浦东作为全国首个综合配套改革试验区，东方医院从医药分开入手，在国内迈出医改第一步，为缓解大医院的看病难、看病贵提供可操作性路径。
而上海市东方医院是以哪些“强力”的举措，在当下的医改实践中收获改革成效？作为一种尝试性探索，先不论其可复制性如何，这种模式或许能给公立医院改革提供一个与众不同的视角。院长刘中民特别撰文对该院的改革模式进行了系统性介绍。（本段为编者注）
中国的医改，不仅要在世界范围内学习经验、政策、制度，更应立足中国国情、找准医改突破口与切入点，力图以“小切口”博“大格局”。作为一个具有十多年三甲医院管理经验的院长，我认为中国医改可从以下三方面入手：
第一步：回归药品、器械的商品属性，按成本核价。以改革药耗流通领域为肇始，所有药品、耗材由政府集中采购，实现医药分开，挤掉药耗流通环节导致的虚高药价，释放医保资金的能量。
第二步：充分尊重医务人员劳动，收费体现劳动价值。政府将节约下来的医保资金，用于增大公立医院投入、降低患者支付，在不增加政府投入的前提下，完善政府对公立医院及群众补偿的机制。
第三步：建立区域性医疗联合体，实现分级诊疗，在医联体内统一隶属、人事、资产、医保关系，实现群众健康程度与医务人员经济收入的正相关性，形成良性循环。
（一）以“政府集中采购”落实“医药分开”，缓解看病贵
目前我国药品流通领域主要为代理商包销模式，代理商流通环节链条长、环节多、效率低下，成本一元钱的药，由政府出六元、群众出四元高价买回，这个基数核算下来，政府、群众都难以负担。目前公立医院15%的药品加成已经取消，但由代理商包销模式滋生的药商与个体医生之间的利益关联依然存在。
若想从源头上对药价进行控制，可以尝试政府采购模式。也即是以一省或直辖市为单位，应用大数据系统，由卫生行政主管部门统计辖区内各家医院一年的药耗需求，汇总至省（市）级政府采购平台，利用国家医保资金，统一招标，带量采购，指定药厂订单式生产，通过物流配送，接着由政府统一购买，免费给到医院使用。
政府单一渠道采购以后，首先，医保支付的费用大大降低；其次，患者负担减小；而药企也在库存、回款、市场推广等方面获得了便利；政府也将招标定价权也掌握在自己手中。此外，政府统一采购模式同样适用于支架、钢板等高值耗材。对于进口药品、耗材，可由政府出面，向国外药耗生产商统一进行政府采购。更重要的是，医院信息系统的建设开发费用也应纳入政府采购之列。
（二）利用医保节余，弥补政府“投入不足”
医改呼吁增加政府投入，但政府的钱从哪里来？医疗行业采用政府集中采购，可以在政府不增加资金投入的基础上，获得政府增大投入的结果。
根据某省的实际实践结果证明，相比代理商包销模式，初步预算，政府采购模式可以节约2/3的医保费用，政府不但没有加大投入，原来由政府支出医保基金中的2/3就可以被释放、节约出来，实际上等于变相增加了政府投入。
节约下来资金，可以用作减免病人药品、耗材的自费部分、提高公立医院医护人员的技术劳务费用、护理费、投入医院基建、大型器械采购、统一开发各医院信息化系统、补贴未中标生产企业的遣散费或停工费用等……
以上海市东方医院为例。2012年，上海市东方医院南院开业，院方仅选择了一家具有资质的药品供应商（国药）签约，委托医药公司选择大厂家，对质量好、性价比高的药品、耗材进行谈判,并负责医院药品的采购供应、统一配送，包括药品到各药房、病区的物流工作。
通过单一货源供应，所有药品、耗材进入医院只有一个入口通道，规范了药品结构合理化、提高了药品质量安全。最重要的是，此举最大限度地割断医生与医药代表之间的利益链，减少医生用药的选择空间。实际上，医药分开的成败就在于：能否把流通环节的脏水挤干，只有完全挤干医生与药商之间的回扣“脏水”，诱导消费、过度医疗的现象才能彻底消失。
另一方面，药品批量采购，使供应商获得低价与厂家谈判的话语权。医院趁机改革绩效分配体制，使病人用药更加合理，避免多吃药，滥用药现象，这种做法大大减少了医院的用药数量。
为了体现单一采购模式给病人带来的优惠，从2015年6月开始，东方医院南院对部分病人实行价格优惠政策。至今，东方南院在未享受政府“托底”政策待遇前提下，开业两年多即创上海郊区“新三甲”医院门诊量、手术量最高值，并有效降低医保总量及均次医保量，药耗集中采购模式取得成效。
这一模式也推广至有95年办院历史的东方医院本部，全国有三百余家医院前来考察取经。另一方面，为了扩大市场份额，国药正在把医药分管、集中采购的模式向杨浦区中心医院、五官科医院、以及上海其他5+3医院进行推广。
可见，在单家医院采取单一采购模式，可谓一石四鸟：医院节省支出、病人减免费用、医生规范治疗、医院学科建设得以增强 。将东方南院的案例提升并放大至医疗行业，就是政府集中采购模式。
（三）以“区域性医联体”实现“分级诊疗”：缓解“看病难”
一言以蔽之，中国社会整体的“看病难”源自群众个体看病“太容易”。任何社会，优质医疗都是稀缺资源。患者手中持有一卡通，等于拥有全部看病选择权、只要患者有时间，即可无限增加看病次数、降低医疗行业整体服务效率。因此，微观个体看病选择权越多，宏观层面看病难的现象就会越加剧。
可行的办法是：取消全市范围内一卡通，建立区域性医联体，在医联体内部纵向整合三、二、一级医院，通过群众与单一区域性医联体签约，将群众固定在医联体内看病，医联体之间建立会诊制度，同时保证群众有选择医联体的充分权利。真正意义上的区域性医联体，必须是隶属关系、资产关系、人事关系、医保支付统一共享。
首先，隶属关系。设立医联体集团总院长，由总院长担任法人代表，实行一体化行政管理。由于医联体内部行政管理一体化，上下级医院之间转诊畅通，患者看病更加方便，时间节约、成本降低，医疗资源配置日趋合理。
但目前的困境是，几十年的计划经济和行政管理模式，使我国的医疗服务体系和医疗资源配置以多种财政、多头行政为特色，缺乏统一规划。从短期看，医联体的组建不得不依靠政府部门的积极主动推动。政府部门对医院的权威性，影响力、行动能力和决心决定医联体的可行性。没有政府的介入和推动，依靠医疗机构的自觉主动，构建一个分级医疗、结构化就医的服务体系，基本上是不现实的。
其次，资产关系。医联体内部的资产关系由医联体集团负责，应该实行财务会计委派制度，对国有资产统一管理、分配、保值增值，提高国有资产使用效益和运营质量。通过统筹布局学科建设，医联体内不重复设置重点学科与特色专科，二级及以下医院不重复配置大型检验和检查设备，同一医联体内建立区域内相对独立大型的体检中心、检查检验、影像病理中心等，作为对不同级别医院所有临床科室的支撑。如此，医联体内各医疗机构的总体运营成本即可降低。
再次，人事关系。凡同一医联体内的医生，自然登记为多点执业，医生在医联体内部自由流动，医疗行为合法化。医联体内的所有培训、下派、援外指标由医联体统一分配，不同医院医生的身份、待遇、进修、福利基本一致。只有这样，才可以真正实现医疗卫生资源下沉和医疗卫生工作重心下移。
最后，医保支付。成立区域性医联体的目的，是实现健康产出最大化。因此，医保总额统一共享、结余存留成为医联体的本质属性。
各医联体的年度医保预付额度可依据群众签约率加GDP增长指数进行确定，通过制定医保总额在集团内部统一调配使用、结余存留、作为奖励等政策性激励，使医疗从业者的切身利益与群众健康程度呈现正相关性。不同医联体之间的竞争指数，由群众的签约率来呈现。签约的群众越多，医联体竞争力越大，如果群众对所在区域的医联体不满意，可在次年选择其他医联体签约。
医联体的就医模式，已经在新加坡、香港等国家和地区运行多年，2015年，北京、武汉、郑州、西安等城市医院也将相继推出。
因此，我建议，上海可以充分发挥首创精神，通过大胆探索医改举措，开展以市为单位的医改试点工作，以区域突破实现全局创新，形成可复制的经验和做法，在全国范围内推广。
信息来源：医策
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