看上海闵行是怎么二次议价
日期：2015/6/23
作者：
1.洪波(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院院长办公室)
2.蒋小华(上海市闵行区卫生和计划生育委员会办公室)
3.杜学礼(上海市卫生发展研究中心卫生政策研究部)
上海市闵行区（以下简称闵行区）以信息化为引领，以区域卫生信息化平台为依托，在坚持国家和上海市药品招标采购要求的基础上，整合优化药品采购和供应管理的商流、物流、资金流、信息流，同时改变传统的药品采购供应监管方式，实施全程监管，促进合理、安全用药，对药品招标采购体系方面进行了卓有成效的改革，在国内引起了较大的反响。
1、主要做法
1.1实行单一货源承诺，以整合商流
在上海市中标候选品种目录的范围内，按照“一品二规一厂一供应商”的原则，每家医疗机构作为采购主体与全区医疗机构联合遴选适合本机构的中标品种，并与中标药品供应企业签订以单一货源承诺为基础的药品买卖合同，使中标药品供应企业在上海市统一规定的采购周期内获得其中标品种的全部市场份额，药品企业不得对医疗机构进行二次促销。
1.2实行供应商管理库存，以整合物流
依据国务院《物流业调整和振兴规划》（国发[2009]8号）文件精神，闵行区医疗机构与中标药品供应企业签订内部《医药物流委托管理协议》，在保留药事服务责任的前提下，将内部医药物流的日常业务剥离，交由药品供应企业完成，实施供应商管理库存，向上游企业让渡医疗机构库存药品的所有权。药品供应企业为医疗机构提供供应链集成技术服务，指导医疗机构改造内部物流设施，优化库存结构，设定最大和最小库存量，使医疗机构和药品供应企业同步实现安全库存最小化，降低医药物流管理成本。
1.3实行第三方结算，以整合资金流
闵行区改革药品采购结算方式，在收支分离的基础上实行统一结算。医疗机构的药品收入全额上缴财政专户。闵行区卫生局、财政局、监察局共同制定资金拨付原则、测算公式和拨付办法，以合理用药为重点，对医疗机构的医疗服务和采购供应活动进行考核评估，使医疗机构的药品加成收入与医疗服务的质量、效率挂钩，与药品使用的数量、金额脱钩，将医疗机构的药品收支运行机制由“多收多得”转变为“优劳多得”。医疗机构按照区财政局、卫生局规定的回款时间，依据现行财务制度盘点、对账并提交发票，财政局、卫生局授权结算机构统一对药品供应企业支付货款。在业务需要时医疗机构将实行结算外包，委托商业银行进行药品货款的支付结算，进一步改进和完善了第三方结算制度。
1.4建立一体化供应链系统，以整合信息流
改造医疗机构药品信息管理系统，建立第三方供应链管理平台，统一医药物流信息标准，在医疗机构和药品供应企业之间形成一体化供应链系统。利用供应链终端执行系统，实行条形码技术扫描入库、扫描拣药和扫描发药。截至2013年6月,闵行区全区医疗机构的拣药、发药扫描率已经达到95%以上。药品供应企业监控医疗机构实时的药品库存数据，对医疗机构实行主动补货。
1.5改变药品采购供应监管方式
医疗机构与上游企业实行供应链合作，闵行区卫生系统信息化建设、监管平台的建立为卫生行政部门转变对医疗机构药品采购的监管方式提供了有利条件。2008年以来，闵行区全面实施居民电子健康卡和医务人员绩效卡，对药品采购信息和使用信息全程监管，实行实时电子病历和电子处方，并对所有处方回溯检查，定期针对药品使用的合理性进行处方评价，对使用异常、不合理的药品进行监控和处理。
2、取得的成效
闵行区的药品招标采购体系改革初步解决了顺加作价导致的医疗机构和医药企业的利益趋同问题，在药品购销环节初步恢复了市场机制的作用，从根本上触动了医药购销中的灰色利益。取得的成效集中表现在以下几个方面。
2.1有效降低了医疗机构药品采购、供应成本
2013年，全区医疗机构的药品采购、供应成本从2004年的9.74%降低到4.93%，比上海市的平均水平（6.95%，2009年）低2.02%，仅相当于全国平均水平（11.64%，2009年）的42.35%。
2.2大大提高了医疗机构药品库存周转率
2013年，全区医疗机构的药品库存周转率由2004年的18.04次/年提高到26.30次/年,分别比上海市和全国平均水平高3.91次/年和13.96次/年。药品库存周转期由2004年的20.23 d/次减少到2010年的13.87 d/次,分别比上海市和全国平均水平低5.43 d/次和15.71 d/次。
2.3显著缩短了对药品供应企业的回款时间
2004年，全区医疗机构一般回款时间为60 d，拖欠企业货款的情况时有发生。2008年以后的平均回款时间缩短到10 d，同期全国的平均回款时间为5～6个月。
2.4减轻了病人的药品费用负担
2013年，全区医疗机构门急诊平均药品费为66.80元/人次，与改革前（2004年）相比减少了14.78元，降低了18.32%，相当于上海市的61.87%。2011年全区完成门急诊1 121.28万人次，同比增长10.23%；业务总收入22.47亿元，同比增长8.65%；全区药品收入10.31亿元，同比增长5.2%；但药品占业务收入45.88%，同比下降0.88%，药品收入与业务收入没有同步增长，有效减轻了病人药品费用负担。2011年闵行区医疗机构门急诊平均药品费为73.86元/人次，与2004相比减少了7.72元/人次，降低了9.46%，相当于2009年上海市的68.41%。
2.5规范了医药购销中的采购供应行为
闵行区以卫生信息化系统为平台，转变政府监管方式，对医疗机构药品采购、使用和收支实行全面监管。联合遴选、物流外包使医疗机构建立起分工制衡的采购供应运行机制，单一货源承诺使药品供应企业不得进行二次促销，供应链管理使药品采购供应全过程公开透明，第三方结算使药品供应企业获得银行信用保障，收支分离消除了医疗机构扩大药品销售的利益驱动。
所有这些改革措施，改变了医疗机构药品采购供应的利益机制，切断了医疗机构运行与药品销售的经济利益联系，对于从源头上治理医药购销中的商业贿赂发挥了重要作用。
并且闵行区相关行政管理部门发现问题后及时反馈，调查确认后对严重违反诊疗规定的医务人员给予不良执业行为记分。通过政府监管，有效地规范了医疗机构的医疗执业行为，减少了由于医疗行为中双方信息不对称所造成的不合理用药和检查，降低了医疗费用，维护了病人利益。
2.6提高了药品流通的市场集中度，降低了药品流通的总成本
通过实行集中采购和统一配送，医疗机构的开户企业由过去的43家减少为现在的11家（按产权关系合并计算减少为5家），提高了药品流通的市场集中度，降低了药品流通的总成本。同时医疗机构提高了库存周转率、缩短了回款时间，这对医药物流成本的降低具有显著影响。2010年，销售量最大的前三家开户企业（按产权关系合并计算） 占闵行区公立医疗机构采购金额的90%，即使供应品种最少的开户企业的销售收入也超过2000万元，销售规模约相当于2004年的2.66倍，市场集中度显著提高。
2.7建立了节约分享机制，均衡市场主体的利益关系
闵行区建立了节约分享的利益机制和量价挂钩、款价挂钩、货价挂钩的价格形成机制，促进病人、公立医院和药品生产经营企业的共赢。通过实行供应链合作和批量作价带来的好处，应当由病人、公立医院、药品生产经营企业和第三方服务机构合理分享。借鉴集团采购组织（group purchasing organization，GPO）模式，合并采购订单，做大采购批量，形成对上游企业的结算价，终结顺加作价条件下公立医院与上游企业的利益趋同现象，形成公平竞争、优胜劣汰的市场环境，调动公立医院参与药品集中采购、支持药品供应模式创新的积极性。
2.8建立了诚信的信用体系
建立、健全信用体系是整顿和治理药品生产流通市场秩序的治本之策。
2011年，闵行区卫生监管中心建造完成，为监管工作的有效开展提供了硬件支持。闵行区还不断完善医疗信息化监管平台相关模块的开发和利用，植入性医疗器械及危急值监管平台已上线运行。对危急值的报告、处置流程，植入物的购进、使用情况可以实行全程追溯，特别是通过与电子病历及影像归档和通信系统的链接，可以对植入性医疗器械使用的适宜性及合理性进行评估。
同时增加了统计分析功能模块，进一步加强了数据的挖掘与利用，同时，进一步加强了信息化手段对医疗质量监管的力度与深度。基于药品监管平台对区内一、二级公立医疗机构门诊用药情况做到全覆盖监控，每季度定期对医疗机构药品使用的合理性进行分析、评估、反馈，对不合理用药及时进行干预及跟踪复查。同时通过信息化平台在较短时间内完成对门诊病历质量及社区双向转诊工作质量的督查评估，提升了监管效能。
基于信息化监管平台的药品管控体系，提升了合理用药水平，明显降低了病人的不合理医药费用负担，建立了医疗安全预警机制。
3、经验与启示
闵行区在药品招标采购体系管理方面，严格按照“一品二规一厂一供应商”的原则，实行单一货源承诺以整合商流，并且中标药品企业不得对医疗机构进行二次促销。同时借助现代信息技术，让药品供应企业对医疗机构提供供应链集成技术服务，实行供应商自动补货以整合物流，指导医疗机构改造内部物流设施，同步实现安全库存最小化，降低了医药物流管理成本。
为了减少药品企业的回款时间，闵行区在收支分离的基础上，以极大的创新精神实施第三方结算的方式，由区卫生局、财政局、监察局共同制定资金拨付原则、测算公式和拨付办法，以合理用药为重点，对医疗机构的医疗服务和采购供应活动进行考核评估，并委托商业银行进行药品货款的支付结算。
最后，闵行区还建立了一体化的供应链系统，利用供应链终端执行系统，实行条形码技术扫描入库、扫描拣药和扫描发药，实现了医疗机构和药品供应企业之间的无缝衔接，同时对这一系统的应用进行合理拓展，通过实时电子病历和电子处方，并对所有处方回溯检查，定期针对药品使用的合理性进行处方评价，改变了传统的药品采购供应监管方式。
闵行区的药品招标采购改革以政府为主导，以公立医院为主体，调动了政府和市场两者的积极性，“闵行模式”在实践上具有推广的价值基础,理论上具有推广的可行性。该模式运用现代供应链管理理念与信息技术，以公开透明、充分竞争的方式遴选供应商和配送商，并引入现代流通方式，全面推进医疗机构与上游企业的供应链合作，进一步整合医疗机构药品采购供应的商流、物流、资金流和信息流，重构药品采购供应制度，再造药品采购供应流程，利用市场机制淘汰过剩、落后的生产能力，初步形成了“病人受益、医院增效、企业满意、政府放心”的格局。
信息来源：医药精英俱乐部
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