万万没想到！医保与医院吵了20年才定的事情， 这地方竟搞了四年！
日期：2019/5/11
从总额预付到单病种付费，再到DRGs，柳州市医保支付改革因自我驱动而起，以谈判博弈为常态，又以“向前走不回头”为共识。
广西柳州市社保局，位于城中区高新一路。这是一栋14层高的灰色调建筑，底下几层是办事大厅，局长和干部们的办公室位于8楼。出了8楼的电梯，需要拉开一道厚厚的金属卷闸门，才能走进内部的办公区。
分管医保的柳州市社保局副局长蓝志成，对此有点不好意思。他解释说这不是搞特殊，而是为了安全，迫不得已才装上的——
四年前的2015年，柳州市的医保基金收不抵支。门诊慢病的医保费用花了三个亿，占到整个医保统筹基金的32%——这已是整个广西地区的四倍，但患者还是不满意。柳州素以民风彪悍著称，那年，100多个肾病病人来到社保局，一定要见蓝志成。一个病人在集体接待会上吼道：“今天你不解决我的问题，我就解决你！”
金属闸门可以为社保局的工作人员抵挡一些肢体冲突，而那些更激烈的冲突的化解，则是以文明的方式，在长长的会议桌上进行的。会议桌上的另一群人，是来找社保局“算账”的当地各大医院的院长和医生们。
从2000年城镇职工医保制度启动，一直到2015年，作为医疗费用买单方的柳州市医保中心（2012年后与市社保中心合并成立柳州市社保局），年年都在与当地医院按不同的口径和方式“算账”。十几年间，当地的医保基金时宽时松，而最终趋紧乃至断流。医保中心使劲浑身解数，从总额预付到按住院均值付费，从约定项目付费到单病种付费，医保支付探索一路走来，依然走到了病人不满意、医院不满意，医保自己也不满意的十字路口。
2015年初，在一次讨论医保预算的会议上，柳州最大的两家三甲医院——人民医院和工人医院，为了“高费用住院”这一医保支付项目的分配，又当场吵了起来。分到1500余万元的工人医院，不服气为什么水平和自己差不多的人民医院分到了3000多万元。争执不休时，人民医院院长李宁宁随口说了一句，“那我们搞DRGs得了！”
从此，柳州市社保踏上了为期三年的DRGs探索之路。
2002年的一个故事：医保与医院关系的重构
在柳州社保局采访期间，工作多年的人士都爱讲述一个发生在2002年的故事。
那一年，刚成立的柳州市医保基金还很充足。在整体医疗费用不高的情况下，一个项目因为收费高引起了社保局的注意。
当时，柳州市的几家大医院纷纷做起了心脏支架置入手术。一个手术的总费用高达五万元，医保和患者自负的负担都很重。
医保中心去和医院谈判，医院坚决不肯降价。医保中心为此去外省考察，发现武汉有家民营的亚心医院，在心脏病手术领域颇负盛名，做同类心脏手术的费用只要3.2万元。
时任柳州市劳动局副局长兼医保中心主任刘芳，在带队考察亚心医院时，对医生技术的精湛印象深刻：一个专家在助理的参与下，可以同时做六台手术。当地专家向柳州的来访者介绍说，一个心脏最多只能做两个支架，三个以上就要做搭桥了。支架超过三个，心血管就成了“铜管铁管”，今后再出事就很难处理了。言下之意，超标放置支架，只会产生过度的手术费用，对医院是增收，对患者只有损害。
柳州的医保人员听了大受启发。随后，他们就涉及心脏手术的30余个病种，包括支架、瓣膜、起搏器等等，一总与亚心医院签订了“约定项目”的付费协议。此后，柳州市但凡有需要做上述手术的病人，医保中心一律允许转诊亚心医院，费用只需3.2万元。
柳州市本地的大医院，当时对医保中心非常不满。他们闻所未闻，哪个地方的医保为了降低费用，不仅把病人转移到外省，而且还是转到民营医院去呢？
但一年后，戏剧化的事情发生了，柳州市的大医院纷纷找到医保中心，说他们也能以3.2万元的价格做这些心脏手术了。于是，医保中心再次和这些医院签订了协议。从此，这些当年被称为“约定项目付费”，如今被称归于“单病种付费项目”的心脏类手术，以3万余元的价格，一直实施到了现在。
“医疗是非常专业的领域，医院和医生拥有绝对的权威。在医疗供给垄断的情况下，医保如果和医院砍价，非常被动。医院拿‘专业性’这一理由就会让你哑口无言。变被动为主动的方法，是要引入市场竞争。”柳州社保局的一位老人，如此总结2002年的这个故事的深层意义。
当年下定决心外出考察，引进外部民营医院与当地公立医院竞争的主事者是刘芳，在如今柳州社保局的“后辈”眼中，正是由于这位老领导的魄力，令柳州成为中国最早建立“单病种付费”雏形的城市。
2002年的这一事件，也成为今后医保处理和医院关系时的一个样本。之后多年，双方时有争执与博弈，也多有妥协与互谅。
单病种付费的启示：本土化与激励
时间进入2009年。
医保和医院之间的博弈和较量还在继续。
这一年，柳州医保中心开始扩大2002年以来的“约定项目付费”的实施范围。当初的“约定项目”，仅局限于30余个心脏病病种。这一次，柳州市选择了123个发病率较高、费用较大、诊疗路径明确的病种，一并和医院谈判医保支付价格。
由此，当初在情急之下“自我发明”的“约定项目付费”，升级为了与中国医改政策方向不谋而合的“单病种付费”改革。
2009年之前，柳州市医保中心年年制定全年的医保指标，依据的是前三年各家医院的实际医疗费用。此举，正是多年来各地医保普遍实施的“总额预付”模式。然而，预先设定的全年医保指标，很难做到客观。年头，医院往往嫌指标定得太低，吵着提高指标；而到了年底结算的月份，各大医院又往往超支严重，再来找医保要求“弹性结算”。“为什么给别的医院多，给自己医院少”的争论，让早该10月份就完成的年度结算，到12月份还完成不了。
总额预付像是一个紧箍咒，让医院头疼，也令医保头疼。此时需要一种新的付费机制，即能控制费用，又能激励医院。柳州市医保中心决定试一试单病种付费模式，为此规定，但凡实施单病种付费的诊疗项目，不设限额，医院做多少，医保就报多少。“这样一来，医院就有积极性坐下来和我们谈各个单病种项目的支付标准，医保也就掌握了更多的主动权。”一位当年参与改革的医保人士回忆说。
在总计123个单病种付费项目中，像阑尾炎、骨折和心脏搭桥、支架手术等这些病种，临床路径非常清晰，疗效评估也较容易，难的地方在于费用的本土化谈判。
“每一个病种的谈判，都像买菜卖菜一样地讨价还价。医院大多强调治疗的个性化差异，医保则要守住‘医保基金保基本’的大方向。”参与单病种付费谈判的一位人士回忆说。
比如，在谈判胫腓骨骨折病种时，医院先报出了一个方案，临床路径中使用的是“全麻”，这一项全麻，费用就比局麻高出一两千。医保中心调取了医院前几年做此类手术的数据，发现并非所有的手术都需要全麻。医院辩解说，全麻更人性化，敲打骨头钢钉的声音病人听不见。最终，双方达成妥协——体弱的病人用全麻，大约占30%；其余的病人用局麻。
谈判耗时最长的一个病种——腹主动脉支架手术，谈了足足有半年。当时医保中心和一家医院谈了三次，价格在相差1万元的争执中僵持住了。但过了半年后，那家医院又来找医保中心，最终同意了后者提出的价格。因为医院发现，这类手术如果不纳入单病种付费，就只能接受总额控费的限制，到头来医院亏得更大。后来，这家医院设法降低了手术成本，这个病种后续的医保支付也就走顺了。
就这样，在反复磨合中，柳州的医保和医院最终达成了123个单病种付费的标准。在运行最好的一年，按单病种付费的费用占全市医疗费用的10%。
然而，实施单病种付费的项目占整个医疗的比例还是少数。如果要覆盖全部的医疗种类，至少要谈判两万多个病种——这在现实中绝无可操作性。柳州市一位三甲医院的人士说，随着时间推移，医疗种类发展得越来越多，区区123个单病种付费项目的占比越来越小，以至于医院最后都感觉不到效果了。
在与医院的支付谈判中，医保方面也并非永远占上风。“高费用住院”这一医保支付项目的设立，就是一个失败的案例。
那是在2013年，鉴于以往在实施总额控制下的均次住院费用支付时，医院的住院费用年年超支，当地的三甲医院们为此一致指责医保的支付指标不合理（均次住院费用标准约六七千元）。有医院质问：“如果我们碰上一个花费三四十万元的重病人怎么办？要占多少个均次住院费用指标？”社保局觉得医院说的有道理，也担心医院拒收重病人，所以就单独开了一个“高费用住院”的医保支付项目。
谁想到这个口子一开，一发不可收拾。2013年，全市所有医院的“高费用住院”项目的医保支出不过300余万元，此后一路飙升，2015年全市医院的这项费用竟然达到了5000多万元！
“高费用住院”项目的设立背景，在于“单病种付费”模式不足以覆盖综合的诊疗行为。诸如重大疾病的“高费用住院”项目，往往涉及多个病种的综合诊疗，必须以更科学合理的方式进行评估，并建立更为细致综合的支付标准。
2015年，柳州市人民医院和工人医院因为对“高费用住院”的费用争执，直接导致出现了本文开头那一幕：人民医院院长提出，既然老办法解决不了问题，“那我们搞DRGs得了！”
试水DRGs，漫长的开始
DRGs（Diagnosis-Related Groups），字面意思是“疾病诊断相关分组”。简而言之，是就每一诊断组，根据事先商定好的单一支付标准（俗称“一口价”），向提供住院服务的医疗机构支付费用。
单病种付费与DRGs都是按病种付费，但二者的差异很大：
单病种付费，是指针对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病，进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准；
DRGs支付，则是综合考虑患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组。在分组的基础上，通过测算制定出每一个组别的付费标准。
简而言之，单病种付费只适合涵盖有限的单一疾病种类，但凡有并发症或者合并症就不能覆盖；而DRGs则可覆盖全部的疾病种类。“单病种”像是一块块单个的积木（每块积木对应一个单一病种），彼此间不能拼接组合；DRGs像是积木搭成的各种形状（每种形状对应一个疾病诊断分组），可以极大程度地自由配搭。
这也意味着，在医保与医院双方谈判建立支付标准时，采用DRGs支付模式，比采用单病种付费的模式，其适用范围要大得多。
2015年，柳州市社保局决定，在以往单病种付费的医保支付基础上，再行探索DRGs支付模式。他们请来了以往有过合作的中公网（现为国新健康旗下子公司）。2016年，双方签订了DRGs项目的合作协议。同期，国新健康也在和浙江金华市合作DRGs。于是，在国内众多的DRGs版本中，这一版本被称为“金华－柳州DRGs”，这是国内首次将DRGs用于医保支付，而非医院绩效考核的版本。
中公网的方案，是先将各类疾病诊断分入“伴重要合并症与伴随病”、“伴合并症与伴随病”两个大组。与之并行，每个病组再分为“有并发症”和“无并发症”两类。
2016年，当柳州市的几十家医院将过往三年的数据上传到中公网的系统，跑出了初步结果时，医院们的第一反应是：太不准了！许多病组的费用低得吓人。一位三甲医院的院长说：“当时看到数据，觉得搞不下去了。按照这种支付标准，医院要亏死。”
问题何在？最终，一位医院负责人私下里向社保局的项目负责人透露，以往为了完成医院药占比考核等，医生开的药品，许多是在院外药房拿的；还有一些诊疗项目，分着开了两张处方，以便将费用分拆。这样，报到医保的费用，就远远低于实际发生的费用。
为此，柳州市医改办立即牵头制定了禁止院内开第二张处方的规定。医院自己也明白，如果报上去的数据不真实，最终DRGs费用不准的后果还是要自己承担。此后，2017年全市各大医院上报的数据，就真实了很多。
就这样，针对第一轮的DRGs病组分组和系数测算，耗费了中公网、医院和医保部门整整一年的时间。2016年，对607种病组的分组和系数费用测算，整整进行了五个来回。在八点健闻获取的一份三方的往来邮件中，某三甲医院一口气提出了46个有关DRGs分组的问题，涵盖分组混乱、费用计算有误等多方面的问题。对此，中公网需要一一核实和回应。
长达一年的反反复复的讨论过程，肯定令各方都不愉快。然而最终，在2017年7月，柳州市的10家医疗机构（九家三甲医院加柳钢医院），开始正式实行DRGs。
△图片来源：视觉中国
变化正在悄悄发生
2017年7月至今，在DRGs试运行的一年多时间内，一些变化在悄悄发生。
医保的总费用保持不变，DRGs的规则倾向让治疗效率最高的医院，获得最多的结余留用。一位医院医保处的人士谈到，现在医院在治疗时，会主动少用可有可无的药品和高价耗材，对于住院病人的住院天数，也会进行精心的核算。
以往，各家医院年年向医保部门吵着争取更高额度的医保支付费用。如今，同级别的各家医院纷纷在暗中进行控制成本的竞争和较量。在2018年，DRGs运行的第二年，柳州全市100多家二级、一级医院也纳入了DRGs体系。
2017年时，有的一级医院，医保结余留用费用高达70%，其他医院提出质疑后，社保局公开的检查报告显示并未发现严重问题，但是专业性的医院同行一眼就看出了问题所在：在“微创髓核摘除术”这一DRGs分组中，将需要手术的分组和不需要手术的分组合并在了一起，费用一样。因此，接了手术病例的三甲医院出现了亏损，而一级医院接收的是无需手术的轻度病例，却由此赚取了更多的结余留用。这一问题反馈到社保局后，后者当即对分组作了调整，而且就此制定了结余留用不能超过30%的规定。
在智能监控上，按之前单病种付费、总额预付的模式，监控的重点是医院扩大检查、扩大用药和乱收费；而在DRGs模式中，监控的方向变成了治疗不足——如果发现某种治疗明显缺乏有效路径，监控就会提出质疑。另有一些病种，每当出现有费用较高的新技术，疗效较好的新药研发出来，社保局也会留有余地，允许医院上报，经专家组评估，提高此类病种的点数。
运行过程中，DRGs分组不断根据各家医院的诊疗实践发生变化，社保局说服中公网开放分组器，让所有的医院都能看到分组的依据，发现分组不合理的情况，大家可以公开讨论。这就增加了医院参与的积极性。
截至2018年末，柳州市实施的DRGs病组，从最初的607种扩展到了1007种。全市除2家一级医院因实施DRGs较晚、病例数较少导致略有亏损之外，其余医院均有结余。平均结余率指标，三级医院达10.6%，二级医院达21.6%，一级医院达23.4%。当年亏损5000万元的市人民医院，2018年的结余留用费用达到了2800万元。
争吵当然还会有。为了DRGs分组的合理性，为了费用的制定标准等等。2019年春节前，在一次当地医院和社保局的会议上，当一些医院又开始为某种不合理的分组开吵时，柳州市社保局的一位负责人很动情地讲了一段话——
“DRGs走到今天，我承认有很多问题，还需要不断完善。但DRGs应该是目前我们能找到的最好的方式了。如果大家再不满意，我们再走回总额预付的方式上去，好吗？”
听完这话，医院的代表们纷纷表态，“不走回去了，这样就挺好！”
信息来源：健康界
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