新医改十年的十个“不改”
日期：2019/5/10
2019年4月6日，一个具有里程碑意义的日子。
十年前的这一天，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（俗称新医改方案）公之于众，一场被多方寄予厚望的改革拉开大幕。总体目标很明确，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
3652个日子翻页，很多人能够体会到，国家更驾轻就熟抗击埃博拉等突发疫情，民众看病就医的流程更便捷，医疗保障更广更厚，药品供应更规范。与此同时，作为医疗服务供给主力军的公立医院，管理日益精细化，急危重症的协同救治越来越畅通……其实，这些巨变只是新医改十年征程的局部镜像。
被比喻迈入“深水区”的医药卫生体制改革，未来向何处去？健康界站在特殊的时间节点，回望过去十年的波澜壮阔，梳理改革中的10个“不改”。或许，岁月沉淀的坚持，预示改革笃定的方向。
不改1：坚持公共医疗卫生公益性
细读新医改方案，开篇的“指导思想”便开宗明义——坚持公共医疗卫生的公益性质。随后，阐述公立医院综合改革时，“公益性”字眼再被提及。
增加财政资金投入，无疑是保障公共医疗卫生公益性的的关键所在。
显然，国家没有食言。特别是十八大以来，我国持续加大财政医疗卫生投入的实情有目共睹。2018年12月28日，财政部部长刘昆透露，2013年至2017年，全国财政医疗卫生累计支出59502亿元，年均增幅11.7%。其中，2017年全国财政医疗卫生支出为14451亿元，比2013年增长55.5%。
值得一提的是，国家每年的财政医疗卫生投入同时注入供方和需方。继续以2017年为例，高达1.4万亿的财政资金，其中7550亿元投向供方——公立医院、基层机构、专业公共卫生机构等，5022亿元投向需方——补助基本医疗保险资金，其余资金用于各项医疗救助，缓解因病致贫和因病返贫。
绕开财政投入谈公益性并不现实，但公益性的体现并不局限于钱，不断拓展医疗健康服务范围、提高医疗质量，同样是保障人民群众享有公平可及、系统连续健康服务的内涵。
这些方面，新医改十年踩出清晰的足迹：全面取消药品加成，破除公立医院逐利机制；发起进一步改善医疗服务行动，优化患者就医体验；健全现代医院管理制度，提升医疗机构管理水平；将抗癌药和慢性病用药纳入医保，缓解民众就医费用负担……一个个与民众健康紧密关联的改革，串起新医改十年的“公益”道路。
不改2：坚持降低患者用药负担
“以药养医”饱受诟病。
2017年，国家全面取消药品加成，这项实施数十年的政策寿终正寝。
据首都医科大学宣武医院药学部主任闫素英介绍，这一年，医院1300多种药平均降价20%，受益最明显的是慢性病患者。她用一张治疗高血压、高血脂等慢性病的药方举例，患者需要缴纳的费用从332元降至260元左右。
这一年，北京开始全面实施“医药分开”政策。取消临床用药15%的政策性加成，增设“医事服务费”。环顾全国，很多省市均探索“腾笼换鸟”，降低患者费用负担的同时，体现医生的技术劳务价值。
健康界查询过去10年的卫生和计划生育事业发展统计公报，相关数据印证了“病人药费比重降低”的变化（见下图）。“医药分开”后，患者降低药费负担的同时，就诊体验也明显改变。“医事服务费跟以前挂号费可不一样，现在挂个普通号自费几块钱，但挂知名专家号自费部分就得60块钱，像我这样的老病号，正常开药、调药挂普通号就行。”患有三种慢性病的北京市民刘大爷显得挺高兴。
数据来源：国家卫生和计划生育事业发展统计公报
不改3：坚持健全现代医院管理制度
公立医院是我国医疗服务体系的中坚力量，也是深化医改的“主战场”。
正因为如此，2017年7月，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，要求从三方面发力——完善医院管理制度、建立健全医院治理体系、加强医院党的建设，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，实现现代医院管理十六字目标：权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效。
早在2011年，建立健全现代医院管理制度就出现在医改主要工作清单，亮相之后“一发不可收拾”，在众多医改文件和领导讲话中被反复提及，内容也越来越丰富。
刚刚过去的2018年12月，国家卫生健康委推进现代医院管理制度建设再迈一步，即联合国家发展改革委、财政部等多个部门公布148家试点公立医院名单，明确14项试点任务。随后，多地在国家试点医院名单的基础上拓展范围。比如，福建省遴选39家医院（包括5家国家试点医院）开展省级试点，入选医院数量堪称全国之最。
健康界注意到，围绕公立医院党委的作用，两份重要文件的描述呈现明显变化：2017年出台的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》指出，公立医院党委“把方向、管大局、保落实”，而2018年6月中共中央办公厅印发的《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，明确“公立医院实行党委领导下的院长负责制”，党委等院级党组织发挥“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”的领导作用。后者比前者多出6个字——作决策、促改革，公立医院党委显然被赋予更多的权力和职责。
结合过去几个月浙江等地的火热探索，健全现代医院管理制度的改革必会更朝气蓬勃。
不改4：坚持提升患者就医体验
2010年7月17日凌晨，网友“留级哥哥”为了赶到北京儿童医院挂号，特意起了个大早。让他没想到的是，离医院6:30正式放号还有一小时，门诊楼南北两侧的两支挂号队伍就已经排出200多米。几名家长和小孩满脸疲倦，席地而坐。这样的场景，曾经在大型医院司空见惯。
当下的情况却截然不同，类似场景正逐步成为历史。
2015年，原国家卫生计生委（现国家卫生健康委）面向全国医疗系统启动“进一步改善医疗服务行动计划”，而且每年与时俱进调整改善医疗服务重点内容。现在，指尖预约挂号早已成为家常便饭，日间手术病种持续扩增，多学科协作诊治疑难复杂病从理念宣贯步入普遍推行，药学服务正快速转型，危急重症救治的院内外通道越来越顺畅……
2018年2月，原国家卫生计生委晒出改善医疗服务首个“三年成绩单”（见下图），透过一个个数据，全国医疗机构的努力窥斑见豹。百尺竿头更进一步，2019年3月，国家卫生健康委出台新一年改善医疗服务重点任务，把曾经业内重视度不够的麻醉服务、护理延伸服务等单列主题，不难看出决策者们对提升民众就医体验的坚持，以及持续拓展改善医疗范围的雄心。凡此种种，映射改善医疗服务将被作为“长期工程”。
不改5：坚持强基层
2018年1月29日，64支家庭医生团队在全国基层卫生工作会上被表彰，这也是我国首次设立“全国优秀家庭医生团队”奖项。业内人士知道，这64支团队，只是目前分布在全国3.4余万个社区卫生服务中心（站）和基层医疗卫生机构382.6万医务工作者的缩影。
基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、诊所和医务室、村卫生室。2009年至2017年，我国基层医疗卫生机构总数从87.3余万个增至93.3万余个。除了数量上的剧增，更有几项数字的变化折射国家对于“强基层”的决心和魄力（见下图）。
数据来源：国家卫生和计划生育事业发展统计公报
旨在保障更多基层群众看病就医，国家想方设法促进优质医疗资源下沉。持续推进的分级诊疗制度建设便是典型举措。2019年1月，全国卫生健康工作会议期间，国家卫生健康委主任马晓伟用全新的“四个分开”指路分级诊疗——区域分开、城乡分开、上下分开、急慢分开。在此基础上，建设100个城市医疗集团和500个县域医共体。显然，这些清晰具体的目标，无不在着眼未来给“强基层”添柴加薪。
不改6：坚持鼓励社会办医
新医改十年间，社会办医蓬勃发展。
统计数据显示，民营医院数量从2009年的6000多家增至2018年的近20000家。2015年，中国民营医院数量首次超过公立医院。
（健康界制图）
相比数量上的突飞猛进，社会办医疗机构的服务能力亟待提升，国家亦在相关文件释放助攻的力量。
业内人士认为，社会办医疗机构诊疗服务能力不足的原因，除了民众长期信任公立医院的习惯，更主要在于社会办医疗机构的人才、技术与公立医院存在较大差距。事实上，国家早已注意到这些现象并作出部署，特别是2015年6月，国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》，抛出4个具有突破性的政策红利：进一步放宽准入、拓宽投融资渠道、促进资源流动和共享、优化发展环境。
闭幕不久的2019年全国两会，政府工作报告依旧明确指出“促进社会办医”。
正是因为政策的持续性鼓励，我国社会办医空间相比十年前可谓海阔天空，尽管审批管理、人才培养、学科建设、职称评审等方面仍面临诸多现实难题，但国家“护航”社会办医的决心显而易见。
不改7：坚持扩大医保覆盖能力
阅读新医改方案可以看到，“扩大基本医疗保障覆盖面”在第一章第一条就被提及。
十年成效可感可知。2019年2月28日，国家医疗保障局（下称国家医保局）发布《2018年医疗保障事业发展统计快报》，截至2018年末，基本医疗保险参保人数134452万人，参保覆盖面稳定在95%以上。相比2008年87%的覆盖面，这一数字提升超过8%。
医保覆盖的广度毋庸置疑，针对厚度国家同样动作频频。
2019年政府工作报告指出，城镇居民医保人均财政补助标准再次增加30元，达到520元。这是自2008年（2009年数据缺失）以来的第11次调整，增长近5.8倍，报销比例也逐步提高到如今的60%。
数据来源：国家卫生和计划生育事业发展统计公报
另一方面，全国财政医疗卫生资金从2009年的4510亿元增至2018年的1.57万亿元，累计支出将近10万亿元，年均增长14.9%，比同期全国财政支出增幅高出2.4个百分点。
“医保对深化医改有着引领作用。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉健康界。2018年5月底，国家医保局挂牌，不仅改变以往医保“九龙治水”的局面，也在加快推进医保支付方式改革。如推进按疾病诊断相关分组收付费制度改革；探索建立公立医院、社区医院及社会化药房统一的医保支付标准；强化医保对各类医疗行为的规范和监管等。这些，显然是国家医保局将长期坚持的改革动作。
不改8：坚持理顺药品供应
首先是构建国家基本药物制度，目标在于优先保证一部分药品公平可及、人人享有。新医改十年间，国家基本药物目录经过三次调整，总品种数量逐次增加。
其次是不断调整药品采购模式，而且“降价”的初心始终未变。具体来看，10年间药品采购模式主要是三类：
配送商和药品企业的数量正在下降。
2016年4月，国务院常务会议决定，全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”。经过一系列流通环节的整顿，部分中小型医药流通企业正被兼并收购或退出市场，行业集中度逐步提升。
目前，我国医药流通领域的四家龙头企业分别是中国医药、华润医药、上海医药与九州通。据商务部统计数据显示，这四家全国性医药流通企业2013年至2017年的合计销售占比分别是27.96%、29.17%、31.58%、32.01%和32.14%。
有专家指出，我国基本成型的药品供应保障体系还将继续改革，逐步走向成熟。
不改9：坚持公卫服务广泛而平等
给儿童预防接种，给孕产妇、老年人做健康管理，给高血压、糖尿病等慢性病患者定期测量数据，上门随访管理……这些“琐碎”的服务项目，呈现越来越被国家重视的迹象。
新医改起步的2009年，国家基本公共卫生服务项目启动，开展服务项目所需资金主要由政府承担，城乡居民可直接受益。这是新中国成立以来，覆盖范围最大、受益人群最广的一项公共卫生干预策略，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的一项长期制度安排。
如今，国家卫生健康委卫生发展研究中心发布的评估报告显示，基本公共卫生服务项目有效缩小了与收入相关的健康不平等，显著降低了不同收入水平居民之间的健康水平差距，尤其在减少健康两极分化方面更有效果。研究同时表明，基本公共卫生服务项目对降低农村地区居民基本医疗卫生服务不平等的贡献率达到25.5%。
图表来源：国家卫生健康委卫生发展研究中心
该项目启动以来，人均基本公共卫生服务项目的经费补助标准从15元逐步提高到55元。同时，国家基本公共卫生服务项目的内容一直在增加，目前已经涉及12类基本项目，包含对重点人群（慢性病患者和老年人）的健康管理，如高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理、65岁及以上老年人一年一次的健康体检及干预管理等。
数据来源：国家卫生健康委
不改10：坚持健康中国建设
很多人记忆犹新，2016年8月，全国卫生健康大会在京召开，习近平总书记在会上指出，要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。
与此相呼应，同年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，强调把健康融入所有政策。2018年3月，一张照片刷屏医疗圈：北京西直门，一群工作人员摘下印有“国家卫生和计划生育委员会”的牌子，换上印着 “国家卫生健康委员会”的门牌。
这些公众已知的信息，都在释放同一个信号——从以疾病为中心向以人民健康为中心转变。毫无疑问，这个转变不能一蹴而就，必然成为未来很长一段时期的奋斗目标，每一位医疗健康从业者，都将汇入时代洪流，给健康中国蓝图添砖加瓦。
回望新医改十年，四梁八柱持之以恒改革；眺望新医改去路，大健康时代呼啸而至。重任在肩，使命在心。除了勇往直前，别无选择。
信息来源：健康界
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