像院长一样思考（12）：DRGs与RBRVS合力下的医院绩效考核对处方药医院营销的影响
日期：2019/2/24
2018年整个DRGs领域都比较沉寂，国家层面“鼓声”不足。直到2018年12月，国家医疗保障局发文启动DRGs付费国家试点申报工作。一石激起千层浪，作为医保支付改革的重要抓手，一直是卫生部门和医疗机构“剃头挑子一头热”的DRGs从此不再孤单。
医院逐渐发现DRGs除医保控费这一功能外，还能提升医院管理的效能。其实DRGs是一个操作性较强的医院管理工具，不仅能通过服务能力、服务效率、安全指数对医院的医疗服务绩效进行综合评价，还能通过相关数据，科学、准确地评价临床科室、临床医生的临床工作水平。DRGs就像度量衡一样。既可以为区域卫生管理者提供一个‘圆规’，为本区域医疗资源画个圈；又能为医院造一把‘尺’，衡量医院是否在正常范围内运行，所以从本质上来讲，DRG是一套医疗管理的工具。
仅有DRGs还不够，还需要RBRVS，才能建立体现知识价值的医院绩效考评体系，接下来给大家介绍一下RBRVS的基本原理及国内外的应用实战与进展：
RBRVS的基本原理
RBRVS（Resource- Based Relative Value Scale)“以资源耗用为基础的相对价值”，是美国用来支付医师服务费的考评体系。该模式以资源消耗为 基础，相对价值为尺度，其主要内容是把医师的工作量、医疗项目成本和责任成本作为资源消耗因素，测算出医师每次服务的相对值，客观地计算出医师的劳务报酬。RBRVS起源于20世纪80年代末，在美国医师费用上涨迅速、过度医疗日益严重、医疗资源浪费的背景下，美国国会通过相关法案，改革当时备受争议的医疗付费方法。在国会的支持下，哈佛大学以萧庆伦为首的专家携手相关临床技术专家、统计专家于1985-1992年开展了“以资源投入为基础的相对价值”研究。而该体系的主要动因就是医疗费用的持续上涨和非必要的医疗服务项目太多，希望借此取代以收费项目为基础的支付办法，合理分配医疗资源。
首先RBRVS涉及的三个主要资源投入要素为：一是医师的工作总量（Total Work, TW），包括工作时间和劳动强度（劳动强度包括3个层次：脑力消耗及临床判断，技术技能及体力消耗，承担风险的压力）；二是开业成本(Practice Expense, PE)，包括医师的医疗事故责任保险(Professional Liability In?surance, PLI)，开业成本的测量主要以现有资料为基础，以普通外科为标准测算出每一专业的相对业务成本指数（RPC）；三是分期偿还医师所受专业培训的机会成本，机会成本相对值的测量方法与开业成本的测量方法相同，同样以现有资料为基础，以普通外科为标准测算出每一专业的培训机会成本相对分摊指数（AST）。
其主要构成部分来自于涉及该体系的上述三个主要资源投入要素：一是医生的劳务点数或劳动价值点数（work RVU）；二是职业成本的点数（practice expense RVU）；三是保险责任点数（PLI，professional liability insurance RVU）。最终的计量模型表达如下RBRVS =（TW×GAFw）+（PE×GAFp）+ (PLI×GAFi)，而基于此计量模型的相应支付奖金公式为RBRVS 医师奖金=Σ（某医疗项目×奖金比率）- 医师可控直接成本。
根据RBRVS 理论，医师在从事技术要求高、风险程度大的医疗服务项目时能得到更多的绩效奖励。因此，计入医师绩效奖金的项目必须是医师亲自操作的项目，设定时应遵循以下原则：
所以，借鉴RBRVS绩效支付方式，从按照收支结余提取绩效模式向按照工作量方式转变，可以充分体现多得多得，有利于成本控制，也有利于降低病人医疗费用。国内部分医院进行了这方面的探索，也积累和取得了一定的经验。特别是台湾地区，由于引入RBRVS绩效支付方式比较早，可以为我们提供更好的借鉴
RBRVS在国内外的应用实战与进展
1992年，RBRVS经美国国会同意在医疗照顾制度（Medicare）中用以计算医师薪酬，同时也被医疗救助制度（Medcaid）和其他民间非营利性医疗保险公司作为给付医师酬劳的参考，比如蓝十字与蓝盾（BlueCross&BlueShield）、管理式医疗保健组织（ManagedCareOrganiza tions）等。作为能够理性化和系统化地测量医师服务资源投入的测算思路和方法，RBRVS已被广泛接受。现在不仅在美国被采用，而且日本、新加坡、加拿大等都对将RBRVS引入本土进行了探索，如日本政府每两年就会与医师协会修订价格表，运用RBRVS来修订价格。新加坡参考RBRVS来定价，以减少公立医院与私立医院之间竞争医师的情形。加拿大部分省份也开始在原来费用表的基础上参考RBRVS进行修订。
在中国大陆实施RBRVS的医院中，华西医院、中山大学附属肿瘤医院、山东千佛山医院是较早的先行者，包括笔者辅导的武汉大学中南医院，荆州中心医院是湖北较早实施RBRVS的医院。
我们知道医疗收费的畸形导致临床工作中一直没有充分体现临床医生的劳动风险和价值，而DRGs可以让临床医生的劳动风险和价值得到充分体现和评估，DRGs把医院对患者的治疗和所发生的费用统一，并为医院间、专科间、医师间医疗服务，提供统一的对标数据分析。疾病编码的统一、病案金莎4399网址 - js4399金沙导航和临床路径的规范，倒逼临床医生提高医疗服务质量，形成临床医生服务升级的过程。那在医院内部如何评价临床医生由劳动风险和劳动价值产生的工作绩效呢？这就是RBRVS的作用，梳理每一项医疗项目，通常三级医院8000多项，二级医院6000多项，考虑操作时间、精神与判断力、技术难度与风险体力、心理压力，给出每个项目的点数，每个点数的点值和医保支付金额相关，这样真正能够体现多劳多得，优劳优得。总之，通过DRGs+RBRVS合力建立体现知识价值的医院绩效考评体系。
在这一全新的医院绩效考评体系的影响下，处方药医院营销要做哪些策略调整呢？我觉得至少应该有如下四个方面：
1、对临床医生的推广应该更加系统化，更多非临床服务的内容
过去我们的推广就是两条腿走路“客气+学术”，其中学术的部分主要围绕临床医生专业层面的角色，当然技术的提升非常重要，可以更好的展现医疗项目的价值，提升CMI值；除此以外更好的提升整体医疗服务质量，我们还需要关注临床医生患者服务，思维创新，个人品牌力的打造等多个方面。这个部分可以参看之前的文章：像院长一样思考（9）：DRGs支付制度下临床医生的角色价值回归与服务策略创新。
2、加强与重点临床科室的整体战略合作
DRGs关注对临床科室的整体评估，包括提升科室的病例数，提高科室整体的CMI值，缩短病人的治疗时间，提升时间效率指数，合理控费提升费用效率指数。另外过去的医院绩效考核主要是收减支的模式，医院一次分配到科室后，科室二次分配主要由科主任负责，很多科室的二次分配仅仅只是参考职称、工龄、岗位等系数指标，不能充分体现每一位科室员工的劳动价值，有了RBRVS方法，再结合DRGs的指标，就更具体体现科室的每一位员工的贡献价值。这个部分可以参看之前的文章：像院长一样思考（10）：DRGs支付制度下临床科室的非临床服务合作策略创新
3、更多关注对药学部尤其是临床药师的推广
DRGs支付体系下临床药师通过参与、指导，和临床医生一起共同给出合理用药方案：加快病人的康复，缩短愈后时间；共同选择最优性价比的药品，降低病人的整体费用。临床药师通过合理用药方案的建议，帮助临床医生扩大每一个医疗项目的医疗价值。这个部分可以参考之前的文章：像院长一样思考（8）：DRGs支付制度下临床药师的角色价值
4、更多关注对医务处、运营管理部、医保办、财务处（绩效考核办）等行政职能科室的推广
DRGs和RBRVS的推行对医院来说是一项系统工程，涉及到医院的很多部分，比如医务处负责病案的统计与编码工作，运营管理部统筹整个医院的运营管理，医保办与支付休戚相关，财务处（绩效考核办）参与RBRVS绩效考核方案的制定与实施。围绕DRGs和RBRVS的主题，结合这些行政职能科室，开展诸如：新医改形势下现代医院全面绩效管理训练营、新医改形势下现代医院运营管理实战训练营、DRGs支付制度下的医院管理思维变革高端研讨会等非临床服务项目是不错的选择！
“三医联动”的背景下，回归医疗的本质，重塑每一个角色的价值，顺势而为，坚定目标，必能成功！
信息来源：医药代表
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