观点争鸣| 对4+7集采后医保支付标准的几点理解
日期：2019/2/10
2019年1月1日，国务院办公厅印发了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》(以下简称《方案》)，要求在各试点城市贯彻执行。这是在2018年12月国家首批试点4+7药品集中采购完成了第一阶段确定采购对象以后，不到一个月时间，国家层面出台的文件。
这个文件和已经完成的首批试点采购相比：地域一致，都是11个城市；对象一致，都是从通过质量和疗效一致性评价(含按化学药品新注册分类批准上市)的仿制药对应的通用名药品中遴选；目标任务、总体思路、基本原则以及采购范围及形式、具体措施，也都一致。
首批试点的第一阶段已经结束，但由于这次集中采购的完整采购流程尚未全部走完，中选药品所确定的相关要素比如实际采购价、实际采购量、实际药品支付等能否落实尚不可知，真实完整的实际效果有待本批集中带量采购任务全面完成之后方可得知，所以，尚待观察。
《方案》相较于试点第一阶段，新内容是第四条、政策衔接，三医联动。
这一条共有四点。第（四）点是各部门协同落实政策，第（三）点是压实医疗机构责任确保用量，此处不论。
其中最大的新意是前两点：(一)探索试点城市医保支付标准与采购价协同，和(二)通过机制转化，促进医疗机构改革。正确理解这两点，可以做以下分析。
1、医保支付标准将从医保和病人各自承担不同比例，调整为医保基金对医保目录内药品以支付标准为限，全额支付。
这个调整最早见于2017年2月国家人社部联合国家卫计委发布的《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》，这个征求意见稿改变了医保以往的按比例报销方式，通过以具体金额标示的医保支付标准和药品价格的博弈联动，调动医院压低药品价格的积极性。
但是这个征求意见稿至今未作为正式文件发出，也就是说至今尚未生效。
而《方案》是发生行政效力的政府文件，它明确“对于集中采购的药品，在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准”，这就是在更高层次上落实了2017年2月征求意见稿的相关内容：医保支付标准将不再是一个比例而是一个金额。有限度的全额支付相较于比例支付，应该说是我国医疗保障分量加重的一个进步。
2、探索试点城市医保支付标准与采购价协同。
《方案》进一步明确“探索试点城市医保支付标准与采购价协同。对于集中采购的药品，在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。”
很明白，“以集中采购价格作为医保支付标准”，一是表示了国家对新的药品集中采购的支持；二是明确了支付标准的一种可行制定方式；三是“同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。”这应该说是一个正确的决定。明白无误、简捷省事。
可以预料的是，同一通用名同一支付标准之后，通过一致性评价的仿制药相对于原研药的竞争，将从质不如人、价低于人，过渡到质量相仿、价格相近的同平台竞争。
原研药的优势，也从价高易销，转换到了质高易销、名高易销。那将进入一个双方都需要重新研究竞争策略的全新战场。这对中国的消费者，无疑利好。
3、满足不同的医疗需求。
《方案》规定“患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付”。在当前的患者中间，已经有了不同的医疗需求，少部分患者愿意增加支出换取较好的医疗条件。
这种需求和基础性的社会保障性需求，本来应该由营利性医院和非营利性医院来分别满足，但暂时还不能做到。所以，在药品使用上能够对多元需求的满足先行一步，也不失为一种现实考虑。
4、实事求是，从易到难。
《方案》规定“如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2—3年内调整到位，并制定配套政策措施”。
这一点显示了政府对患者的关怀。现在一些特殊疾病的有效药品，由于需求量不大，并没有进入集中采购，但又确实是患者治病所需，因此，支付标准和实际价格相差较大。原先曾有设想，价差由医院负担。
这完全没有可操作性，等于是堵死了医院使用这类药品的道路。医院凭什么来为患者支付药费？现在这样规定，一是可以短期降低患者负担，二是可以腾出时间，便于医保制定和采取“配套政策措施”。
5、预留减少药品费用的空间。
《方案》规定“患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。”一般来说，集中采购以采购的极大量换取了极低价，而支付标准相等于极低的采购价，患者很难再使用到“价格低于支付标准的药品”。
这些低价药品从哪里来？《方案》没有写明。难道是二次议价？难道是折扣回扣？可这些都是国家多级政府、多个政府部门明令禁止的。难道是各省最低价联动？
可这也是国家集中带量采购试点文件所反对的。如果真的有这样低价的药品，自然应当“按实际价格支付”。
6、探索建立新的机制。
《方案》要求“建立医保经办机构与医疗机构间‘结余留用、合理超支分担’的激励和风险分担机制，推动医疗机构使用中选的价格适宜的药品，降低公立医疗机构运行成本。
公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，可按照“两个允许”(允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励)的要求，统筹用于人员薪酬支出。”这一条不是很好理解。
细研《方案》全文，找不到医保和医疗机构之间在药品费用支出方面有“结余”或“超支”的可能。这尚需有关方面在实践中予以明确。
7、尚需进一步明确如何处理医保支付标准与零售药店的关系。
《方案》规定了集中采购与医院销售药品的价格形成方式，和医保支付标准的形成方式，即集中采购价等于医院销售价等于医保支付标准。但是没有明确零售药店如何执行这个规定。这就带来了新的问题。
当前的实际是，医院是公益性机构，受到政府财政的扶持，药品销售价格由政府决定。所以，在零差率政策下，医院销售药品的经营成本由财政资金和医疗政策承担。
而零售药店是自负盈亏的企业，其销售药品的经营成本及上交政府的税费，必须要由进销差价来承担。政府不可能规定药店也和医院一样，实施零差率。
所以，对于处在完全不同管理体制之下的医院和药店，绝不应该采用同样的医保支付标准。如果采用了，药店的销售价将比医院高15～20个百分点，并且由病人自己支付这个费用。这必然导致病人只在医院购药而拒绝药店。
现在已经有个别地区在试推行“医院药店同样医保支付标准”，社会意见极大。如果这一政策全面推开，要么零售药店不再销售医保药品，要么零售药店因亏损而关门歇业。
从事务本质上看，这是在政府财力和政策支持下以医代药、以医驱药，取消了零售药店在药品终端消费市场的主体地位；
从政策导向上看，这是取消了医药分开的物质基础，使得医药分开永无可能。这个问题非同小可，希望引起各级政府的高度重视。
信息来源：医药云端工作室 |
