从美国GPO看中国带量采购模式
日期：2019/1/15
争议许久的“4+7”城市药品集中采购已经从文件变成了事实。
在医保局主导的改革之下，招标和支付制度得到调整，药品采购中“平衡费用和质量”的压力被部分转移给了医疗机构，医院正逐步成为药品采购的主体。
有观点认为，在这样的大背景下，中国实施“4+7”城市药品集中采购已经有了中国特色GPO(Group purchasing organizations)的雏形，且将迎来全新的发展机遇。目前，我国GPO采购已在上海和深圳落地，亦有一些省市（如广州、湖北等）在积极布局。那么，未来我国GPO又将演变成何种格局？
一、美国GPO的利弊
美国百年GPO历史，对我国医疗体系的GPO业务有着不小的影响。什么是GPO？美国GPO是以会员名义，也就是医疗机构，同供货商签订合同的组织，其自身并不购买任何产品。
1910年，美国第一家GPO公司成立，上世纪初，GPOs的增长速度非常缓慢，至1962年，美国有10家GPO，1974年增至40家。从80年代开始，随着医疗健康技术的飞速发展以及人口老龄化，医疗费用支出大幅提升，GPO大规模扩张。
为了更大程度实现集中采购，节约供应链管理成本，通常GPO合同周期会持续3-5年。随着GPO的发展，美国GPO总体呈现出采购规模、金额不断扩大，集约化程度越来越高的趋势。
过度集中的GPO很快导致了垄断问题。1996年，美国医疗卫生强制反垄断政策中提出了两个定量指标用于控制GPO组织的采购行为：要求一个医疗机构通过一个GPO采购的某一产品或服务的数量，不能超过该医疗机构该产品或服务总量的35%；同时，一个医疗机构通过某一GPO组织采购的总额，必须低于该GPO组织全部采购总额的20%。
同时，美国健康行业集团采购协会于2005年设置了一套指导GPO行为的道德准则和商业准则，要求其成员每年报告政策信息和商业实践情况，同时要求其监测市场上可能出现的创新产品，并及时将它们纳入采购合同。
目前，美国GPO采购的对象涵盖药品、医疗器械、耗材、办公用品、膳食等几乎医院使用的所有产品，与1910年第一家GPO购买的一次性产品（如注射器、导管）相比，范围得到了极大的扩展。
2010年，美国医疗行业集团采购协会统计结果显示，美国96%-98%的医院至少加入了一个GPO，通常医疗机构会选择加入2-4个GPO，以保证买到质量、价格满意的药品；医院购买总量的72%-80%通过GPO实现。
2010年美国审计署报告显示，排名前六位的GPO占全美医药集团采购销售量的90%，最大的GPO所占份额为33%。2013年，美国活跃的GPO组织一度达到顶峰，超过600家，其中30家为全国大型GPO组织。
美国GPO的效果饱受争议，有研究者认为GPO节省了大量费用，美国医疗供应链协会2014年的报告显示，GPO每年为整个医疗卫生系统节省约550亿美元开支，节约和采购相关的人事和管理费用20亿美元；也有学者认为GPO并没有带来太多的费用节约，也没有在降低药价上展现特别好的效果——药品费用节省仅为10%-15%，医疗器械费用节省约10%-18%；还有学者指出，GPO获得的价格可能比医疗机构直接和供应商谈判要更高，因此没有给 医院节省更多成本。美国政府问责办公室在2002、2003、2010年的研究都表明，GPO合同并不总能获得比较低的价格。
二、中美GPO对比
我国与美国在医院所有权、医保类型、医保支付方式上存在巨大差异，并且我国医保的地市级统筹决定了药品采购主要以省、市为单位组织实施，因此完全市场化的采购行为目前在我国不可行。美国式的GPO在我国可能无法照搬，我国需要一种“折中式”、本土化的采购模式。
从理论上讲，采购组织越集中，交易成本节约越显著，带量采购降价效果越明显；但采购组织过于集中会产生垄断的“结构洞”，反而会侵占采购方和供应方利益。所谓结构洞，是指上下游企业在达成交易时的必经之路。医院和药企想要达成交易，必须要经过集采组织，那么集采组织就占据了结构洞的位置。
因此，如果是商业性、盈利性的组织，要防止垄断结构洞的形成，例如，以美国为例，很多文献显示：美国30%的医院参加完GPO采购之后，仍然要二次议价，且仍有30%的议价价格空间，这就是垄断产生的结果。如果是政府机构主导，整个采购过程不乏降价动力，但是在降价的同时一定要控制药品的质量风险，防止劣币驱逐良币。
美国与中国GPO的主要区别有二。
第一，美国与中国的采购理念明显不同，美国GPO组织根据会员医疗机构的购买意愿集合订单并进行价格谈判，运用临床导向来指导药品购买。购买产品的选择由临床一线的医师及专家组成的临床委员会决定。这使得药品的临床疗效得到保障，用药习惯得到尊重，还兼顾了价格因素。
而我国药品集中采购中医疗机构的购买意愿仅体现在品种品规上，“临床疗效评价”被简单的“质量层次划分”取代；之后价格因素便成了药品能否中标的唯一因素。这导致采购药品的实际临床价值难以保证，但是，价格相对能够降低更多。
第二，一般美国临床导向药品购买是用于药品目录制定，仿制药企业可以组合十几个品种绑定报价，也就是说，美国的GPO采购通过一张订单可以聚集大量产品组合，是更广泛意义上的“以量换价”。
而我国的带量采购只要不是新特药，还是要经过2-3家药企的厮杀，这可能会让药企伤了元气。美国GPO组合多个产品的采购方式，对我国药品采购中的降价策略有很好的启示——对于相同供应商提供的入围品种可以合并进行“带量采购”，鼓励仿制药企业的同时，进一步压缩供应链成本，扩展降价空间。
后记
多数学者都认为，新的体制改革背景下，集中采购会是长期坚持的政策。至少到2030年，或者到中国初步实现现代化前，制度环境是不完善的:
第一，医院的逐利动机不可能大幅削弱，政府10%的医疗投入在最近10年不会有大的变化，医院的盈利动机也不会因为支付方式改革而改变；
第二，集中采购有利于集中监管医疗的腐败现象，大幅降低监管成本；
第三，集中采购相对分散采购而言，能够降低采购成本，有利于医疗费用的合理分配；以上三个因素只要具备一点，集中采购政策就有存在的必要。
如何评价带量采购的效果，避免出现药品价格虚高或者虚低，也有一些专家给出了一些建议，大家普遍认为，有两点是可以确定的：一是供应商的选择条件，价格是主要的参考标准之一，即同质情况下低价中标；二是如果医院的药品销售价格能够相当于社会药店的药品进价，说明带量采购已经取得了比较理想的结果。
信息来源：万英会 |
