凛冬将至，格局已改 ——带量采购背后的博弈思考
日期：2018/12/16
一、旧四角和谐共存
对于医药市场的参与者，我们笼统的分为五个角色——支付方、供给方、渠道方、技术支持方和监管方。传统的医药市场，主要由“四角关系”构成，如下图所示：
其中，多头医保作为支付方，不仅本身存在多头参与的情况（职工医保、居民医保及新农合），也存在多头管理的情况，发改委管定价、医保中心管支付、卫计委管资格（招投标）；支付方的分散也给医药市场的百花齐放创造了土壤，使得一批中小药企获得了崛起的机会。
药厂作为供给方，不仅要研发产品，也要生产并推广产品。由于历史原因，以部分辅助用药为代表的神药登上了历史舞台，区别于国外公平可及（罕见病也有治疗和报销的权利）、专药专治（细分适应症+对口药品）、商保覆盖（参与药品上市谈判及为产权药品高价买单）的情况，神药们“广泛的适应症/功能主治+足够的价格空间+医保买单”的特征更适合当时的环境，尤其是09年新医改之后得到了飞速发展。
代理商作为渠道方，在过往的历史中扮演着重要的角色，他们是药厂及医院的桥梁，是产品及医生的通路，是获得医保支付或销售资格的敲门砖。
医生，区别于医院，在此被归类为技术支持方，是因为他们既是实际的技术拥有者，也是面向患者的实际处方开具者。他们在不断的学习，并推动着医药产品在终端的发展。不仅如此，由于“倒三角”的存在，三级医院医生有着极高的话语权，从感冒发热到肿瘤治疗，都可开具对应的药品。
监管方（药监局）虽然很重要，但并未跻身传统四角的一员，这是因为存量市场的药品供给足够丰富，新增市场（新品审批）效率不足、门槛不高，导致对于大部分供给方而言，中标和进目录比做产品更重要，一鸟在手胜过双鸟在林。
传统市场由于“多”，支付方多、供给多、渠道多、医生可选择的产品和患者多，各方势力相对均衡，大家处于一个共荣的状态，共同的目标是把医药市场的蛋糕做大，让人民群众用得上药，合作远大于博弈。在基药目录更新和招投标之际，会有适当调整，但不会引起格局的本质变化。
二、两大变化下的新五角博弈
近些年，两大变化让国内医药格局发生了根本性的转变，一是医保的理念从“广覆盖”向“控费”变化；二是医疗健康观念由“以疾病治疗为主”,逐步转为“全生命周期的健康管理”。
这两大变化，也与“全国医改工作电视电话会议”的精神相符。近几年主管医疗健康的副总理的会议发言要点如下表所示：
可以看出，近几年医改会议的关键词大体相同，政策具备一致性和连贯性，均围绕三医联动展开：
而在具体的政策上，可以总结为以下几点：
政策的变革带动了参与者的变革，中国的医药市场变更为“新五角”，从合作变成了博弈。
支付方上，由“多头医保”变成了“强势医保”。国家医保局的成立，结束了定价与支付的分离，汇集了职工医保、城镇居民医保和新农合的的资金。近期的抗癌药谈判、“4+7”带量采购的“意外结果”，均彰显了医保局的“强势”。由支付方带动的变革势在必行。
在供给方上，“药厂”的角色过渡为“持证人”。这既保障了研发机构能集中资源做擅长的事、免除生产的投入，又能有效促进专业分工、提升效率。
在渠道上，代理将被CSO所替代。代理在过往更多的代表着商务关系的分工。而在目前鼓励创新、鼓励优胜劣汰的政策指引下，商务的职能被弱化，药企的重心也会从“利益驱动”转换为“价值驱动”。
在过往，药企的竞争是中标及价格空间，是仿制药和中成药小圈子内的厮杀；现阶段，争的是研发，是质量，是品牌，是“未被满足的临床需求”或“更好的病种解决方案”。这是一场跨越院内院外、跨越医保覆盖的竞争，需要CSO这种角色去弘扬产品价值。
在技术支持上，除医生以外，药师也从边缘登上了大舞台。2018年7月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部3部门联合制定了《医疗机构处方审核规范》；
《规范》提出，“药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方各项内容进行逐一审核。医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配”。
与之关联的政策是“疾病分类诊断”（DRGs），未来主流病种都会有着相对标准化的诊疗流程、检验手段和用药指导，医生实际的发挥空间变小了。而国内45万的执业药师，将承担起审方的重任。
这批人既扮演着二次复核的角色，也扮演着“控费者”的角色，可以拒绝医生不合理的处方。可以期待，在未来PBM真正推行的时候，药师将是一个重要的参与者。
作为新入选的角色，监管方在新的医药江湖中扮演着更为重要的角色。加入ICH、实施临床默许、创新审评提速、进行仿制药一致性评价和中药再评价，药监系统从一个纯粹的“审批者”变身为一个“引导者”，引领着医药从业者向更好的质量、更契合的临床需求和更良性的竞争迈进。
选择投入研发的决定、选择研发方向的能力比过往任何一个时期都要重要。此外，随着新技术的推进，诸如“基因编辑婴儿”等应用及伦理的问题也会被前所未有的关注。
博弈的形成，意味着大家的立场也有所变化；过去一起“做大蛋糕”的思维，将转化为一定程度上的“零和博弈”。一旦一方有积极的动作，其他各方也会积极应对，形成新的动态平衡。
三、“新五角”框架下仿制药企业的出路
在过去一周，多名通过仿制药一致性评价的佼佼者在“4+7”带量采购面前低下了高贵的头。如此大的降价幅度、单一企业中标是大家始料未及的。接下来品种如何扩大，价格是否调整，采购量能否落实，采购量完成后如何继续，入选企业能否坚持，企业是否有生存空间，是否会与国外仿制药处境趋同，医药股是否还能投资……一切皆有待时间去揭晓。但需要注意的是，至少有几点是确定的：
1、技术支持上：鼓励创新与否，国内药品市场在中期以仿制药为主的格局不会变；【创新需时】
2、监管上：情愿与否，通过一致性评价才能生存的处境不会变；【逃避无效】
3、渠道上：带量采购与否，推广队伍必须设立的事实不会变；【囚徒困境】
4、支付上：控费与否，国家医保占据主导的现实不会变；【商保需时】
5、供给上：处方外流与否，产品力及学术论证才是重点的实情不会变；【核心竞争力】
正如本文所阐述的观点，目前处于博弈状态，支付方和监管方已通过组合拳取得了阶段性的成效。市场的恐慌来自于不确定性。但通过“新五角”的框架去看，带量采购只是其中的一个政策，砍价并不是最终目的，不必过于悲观。
国家的核心诉求，是要物美价廉的仿制药替代价格高昂的进口原研药，让老百姓用上消费得起的好药，使医保可持续，使产业升级换代。这个目标，也是各方都愿意达成的成果。
可以预见，其他三方也会积极反馈，一个政策不会剥夺一个行业的生存空间。大家有意愿、也有能力去营造一个新的平衡和更良性发展的医药市场。
此外，通过统计数据可以看出，药费和药占比已得到相对有效的控制，医院总收入却在提升。说明医疗机构已有更良性的收入来源，“以药养医”并不是现阶段最主要的打击现象。
数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2017
数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2017
数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2017
综上，笔者认为，对于非创新药企业而言，有以下趋势可以关注：
1、中期内，注射剂、非289品种及口服中成药依然具备较好的市场。带量采购仍在试点，且仅覆盖了30余种产品。接下来的重点任务是试点扩大、方法检讨及289其余品种的带量采购实施。本着循序渐进的政策实施路径，会有3-5年的缓冲期落实改革。
2、处方外流刻不容缓。医保和试点城市等级医院目前挤出的是辅助用药及289范围内的淘汰品种。由于存在信息不对称及供应链可及性等问题，院外市场将是接下来数年内多个品种的自我救赎之地。这里的“院外”也包括互联网市场。
3、原料药及研发的投入前所未有的重要。带量采购是一场全面的考核，价格、质量和供应稳定性缺一不可。原料药的供应决定了制剂的空间和可持续性，研发的投入是获批上市的前提。
4、创新与合作是必由之路。契合临床需求的创新药是未来高定价高毛利的主角；但国内的药企大多数为中小企业，联合研发、共同投入，同时用好CRO/CMO，这些都是活下去的必然选择。
5、“走出去”是一个可行的方式。中国的医药市场已逐步从野蛮生长转向成熟规范，在这过程中成长起来的企业具备较好的综合实力。随着中国的国际影响力越发增强、加入ICH的福利逐步显现，国外市场是一个吃得着的蛋糕。
四、小结
中国的医药市场有着自身独特的情况，这是长久以来形成的，我们无法照搬任何一个国家的医疗体系，也不会重复他国的医药发展路径。虽然目前仍有不完美之处，但中国的医疗改革依然是成功的，并在不断改进之中。我们也相信政府有魄力、有智慧去解决目前的问题。
医药新格局已然形成，并在宏观经济形势变化的影响下愈发复杂。凛冬虽已至，但我们坚守医药行业，是因为它既有着治病救人的情怀，也有着抗周期性的稳健；既有着探索生命无限可能的精彩，也有着坚守政策、因势而动的实在。
此刻虽有千言万语，但只想用食指的著名诗句道一句：相信未来！
信息来源：医药云端工作室 |
