4+7城市药品集中采购药价形成机制分析
日期：2018/12/10
福柯说：“话语即权力。”这只是一篇蹭热点的课后练习。行文看上去略严肃，其实也就适合随便看看。最后谨祝Good luck~
热议不断的4+7城市药品集中采购（简称“4+7带量采购”）即将于12月6日揭晓结果。此次4+7城市药品集中采购方案和过往以省级、市级或跨区联盟等形式的集中采几个较明显区别在1）招标主体变为整合价格职能的国家医保局直接领导下的4+7城市医保部门；2）招采合一，“有可能”实现真正的带量采购；3）以一致性评价（简称“GQCE“）为战略契机，筛选覆盖心血管和糖尿病、抗肿瘤、精神类疾病等治疗领域31个品种（34个主品规）药品，并设置了较高的价格降幅预期。本文希望从药价形成机制切入，对4+7带量采购政策试做一简单分析。本人才疏学浅，很多错误可能远没有意识到；理论基础异常薄弱，讨论问题的层次浅显，这里仅供贻笑大方。章主要从以下5个方面展开阐述：
1. 4+7带量采购政策出台背景
2. 药价形成新机制介绍
3. 理论分析框架
4. 政策实施效果定量模拟
5. 政策定性展望
1. 4+7带量采购政策出台背景
a. 政治
中共中央总书记、国家主席、中央军委主席、中央全面深化改革委员会主任习近平11月14日下午主持召开中央全面深化改革委员会第五次会议并发表重要讲话。会议审议通过了《国家组织药品集中采购试点方案》。会议指出，国家组织药品集中采购试点，目的是探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制，降低群众药费负担，规范药品流通秩序，提高群众用药安全。要按照国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路，坚持依法合规，坚持市场机制和政府作用相结合，确保药品质量和供应稳定。
b. 经济和疾病负担
世卫组织2018年预测，到2025年，中国人口由于非传染性疾病过早死亡概率会延续2000以来的趋势并进一步降低。柳叶刀杂志2015年发表的中国疾病负担研究表明，心血管和糖尿病、肿瘤、精神类疾病分列中国疾病负担的前三。考虑到中国加速老龄化的现实，不远的将来这三类疾病就将对中国家庭、社会及医保基金产生巨大的经济压力。
 Source: World Health Organization – Non-communicableDiseases (NCD) Country Profiles, 2018.
Source: Country statistics and global health estimates by WHO and UN partners. Last updated January 2015
c. 国家医保局成立
机构改革为真正意义上的带量采购创造了客观条件。医保制度和价格职能的整合，使得医保从过去纯粹的支付方变成了市场上具有一定垄断能力的最大（或单一）购买方，这让购买方在谈判中有极强的话语权。以18年10月公布的《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》谈判结果为例，17个专利药品与平均零售价相比，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低36%。
d. 一致性评价
2017年10月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于深化审判审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，提到建立上市药品目录集，促进药品创新和仿制药的发展。2017年11月28日，药品审评中心发布《关于公开征求<中国上市化学药品目录集>第一批收录品种意见的通知》，目录集建设首次实践探索。截至2018年11月，药品审评中心有关仿制药一致性评价受理号累计598个，涉及218家企业的185个品种。目前已有121个品规通过或视同通过仿制药一致性评价。
2. 药价形成新机制介绍
《4+7城市药品集中采购文件》和《4+7城市药品集中采购上海地区补充文件》分别包含部分价格形成新机制的阐述。从这里开始，除特别注明，默认视两者为一整体。
下面的流程示意图简要概括了4+7带量采购中标品种的确定准则和中标（和落标）品种的使用要求。直接涉及价格的部分做了标红。大致需经历价格申报、预中选、拟中选和公示无异议后中选四个阶段。
除要求申报价格须低于本企业同品种2017年底试点地区最低采购价（等同全国最低价），其它下表未提及但在文件中明确的价格管制还包括1）同企业同品种申报价须符合差比价规则；2）履约期内，中标产品价格仍然联动全国最低价。
竞争不充分组（所有<2家的降幅排名在前7名之外）的议价会参考>2家拟中选品种的平均降幅。上表总结了截至18年11月>2家的名单。涉及13个品种的口服常释剂型（14个主品规或16个品规）。品种治疗领域覆盖最多的是心血管（x7）、其次分别是抗生素（x2）、乙肝（x2，含HIV x1），消化（x1）和精神疾病（x1）。
竞争较充分（>2家）的13个品种平均降幅的外推性，在针对性的具体应用前，可能需要进一步明确边界条件。理应考虑：1）两个总体涉及治疗领域构成比不同；2）13个品种的总体未包含肿瘤靶向药物；3）剂型也未包括注射剂。
4+7带量采购的实施，对进一步规范药品市场无疑有巨大推动。统一口服常释剂型和主要成分通用名采购量合并折算主品规，让招标“特殊”剂型和“新型”药无处遁形；促进优胜劣汰，即使是采购品种的指定规格，非GQCE产品也将逐步退出市场；从前价格信息混乱，鱼龙混杂，带量采购后，可以预期通过GQCE相同品规不同厂牌间价格和质量差异会显著缩小。下图就是一个这样的示例。
3. 理论分析框架
市场的本质是竞争。但是历史上国内仿制药重复建设、重复申请的问题比较严重，市场恶性竞争，部分仿制药质量与国际先进水平存在较大差距。由此，之前各省开展药品集中招标采购工作，都设置质量评分体系区分不同质，归入不同竞价组，对应不同竞价规则。就原研药品来说，鲜有和仿制药被分入同一质量层次；或即使和个别高质仿制药归入同一层次，根据竞价规则，价格也相互保持独立。当然必须承认，以今天的认知和客观环境来评价历史上集中招采工作是有失公允的。价格作为一类信息媒介，反映一个系统性的结果。集中招采在一段时期和一定条件下，在一定范围内对降低部分药品价格，规范药品流通使用起过积极正面的作用。但在上一轮医改大背景下，很难不受部门既定职能范围的掣肘，各项机制尚待理顺；地方招标、医保、医院、医务人员和患者各方事实上对药品价格都处于相对超脱的态度（或作为相关受益方）；综上所述， 之前的药品集中招采区别于传统意义的一种购买形式，单纯地作为一种市场准入方式，并不足以扭转市场失灵。（如上左图）
此次4+7带量采购一个核心政策目标是探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制（成本发现机制）。参照完美市场理论，政府营造完美市场环境弥补市场失灵，视同满足四个假设条件：1）市场中有许多买者和卖者，以至于没有任何一方有控制价格的能力；2）产品是同质的；3）信息是完全的，即所有买者与卖者拥有质量和价格等完全信息；以及4）自由进出市场。联系现实，下面三个实际问题在推行4+7带量采购时可能值得思考：
1. 同质？
通过一致性评价仿制药和原研药品／参比制剂的质量差异势必优于一致性评价工作开展前。但是，实践中是否可视同通过一致性评价仿制药与原研药同质是值得商榷的。一致性评价的评价设计和评价方法本身就会导入系统偏移，并且关键参数数值仅为区间要求（体内指标几何均值比值90%CI落于80%-125%可视为等效，90%－111%视为优良等），并非真正意义的等效关系。另外，仿制药虽然API成分和参比制剂一致，但其辅料、生产工艺并非总是完全一致。以及批间质量不一致引起的差异等。
2. 市场竞争充分？
根据Reiffen D和Ward MR的研究（2002, generic drug industrydynamic, presentation to the UCLA seminar, Oct），原研药品的市场规模越大，仿制药竞争者的数量相应也越多。仿制药数量的增加虽然导致了该通用名药品总体价格的下跌，但是只有当同同通用名仿制药数量在大于等于8家时，价格才不会高于长期边际成本。这对带量采购顶层设计的一个有益启示是，一个品种（主品规）究竟应对应多少家竞争性厂商对发现真实成本这个战略目标才是适宜的，以及如何才能实现。鉴于本次4+7带量采购最低价唯一中标，和高昂的一致性评价机会成本（资金+时间），即使如瑞伐舒他汀和氨氯地平这样的大品种，是否能再吸引其它仿制药厂商加入战局值得关注。
3. 参比制剂的其它替代品？
4+7带量采购政策另一核心目标则是降低群众药费负担。这一目标是否能够实现取决于同通用名项下仿制药能否成功替代原研药。可能如下三种不同结局，政策制定者应重点关注第三种情形：
i. 仿制药成功替换参比制剂市场份额，地方医保基金支出有较明显减少，群众药费负担减少,政策完全达成既定目标；
ii. 仿制药替换部分参比制剂市场份额，参比制剂继续占有剩余市场大部分份额，参比制剂按价差实现阶梯降价，地方医保基金支出减少，群众药费负担减少，政策依然达成既定目标；
iii. 仿制药替换部分参比制剂市场份额，参比制剂剩余份额被医保目录内同作用机制非带量品种（或后线）治疗药物获取，地方医保基金支出可能增加，群众药费负担可能增加，政策未能全面达成既定目标。
4. 政策实施效果模拟（以氨氯地平为例）
具体计算方法略过，直接说结果 预测受此次国家集采影响，2019年络活喜在4+7城市范围内或释放4.5亿元（以IMS数据保守估计）- 7.8亿元（经4+7约定采购量修正后）市场容量，相当于销售额负增长73%。其中价格贡献-30%，销量-43%。意味着执行带量采购结果后，4+7城市中现使用络活喜的病人中至少40%将涉及用药调整，或相当于240K人年（以IMS数据保守估计）- 420K人年（经4+7约定采购量修正后）。
注1－《4+7城市药品集中采购文件》中4+7各城市上报氨氯地平口服常释剂型用量大致比IMS医院渠道估算高70%，数量差异可能有两方面原因：1）城市上报数量可能害计入了其它酸根（如马来酸）氨氯地平和左旋氨氯地平；2）IMS的统计方法可能低估基层医疗机构用量，尤其是仿制药的基层用量。因此，定量分析结果下限是按IMS数据做的保守估计；上限是根据4+7约定采购量对络活喜数量修正后计算得到。
5. 政策定性展望
上表对4+7带量采购执行后，对5类相关利益方（13个子群体）就预期损益，对自身损益的认知能力和表达自身利益诉求能力三个维度做了定性分析。其中，几个重要4+7政策利益受损方需要重点关注，较理想情况是另外设计补偿机制进行某种程度的弥补，以减少政策落地阻力。
1. 高质GQCE VS 新晋GQCE
从4+7带量采购结果预期看，最终中标可能意味着需要做出实质性的显著价格降幅；但带量采购也可能产生可观的成本节约，如中标品种企业在4+7城市公立医院的医院准入、市场营销、临床推广及产品配送等环节存在投资节约空间；在约定采购量得到临床使用保障的前提下，厂商或可考虑采取更简单、经济的B2B渠道销售模式。这部分成本节约的空间也是因人而异，对今天已能从参比制剂／原研药品处分一杯羹的高质国内GQCE而言，大部分准入、渠道、营销上的投资已经发生，属于沉没成本。所以，虽然4+7带量采购竞价规则对所有GQCE厂商一视同仁，但从投入/获益比角度分析，新晋GQCE厂商（原来市场份额较小的GQCE）通过低价快速抢占市场的ROI会更优。这时高质GQCE就尤其需要拿出一个显示诚意的价格。
2. 参比制剂/原研厂商
一些过期专利药今天价格依然比较坚挺（价格降幅相对少），属于被动享受了制度红利。参比制剂/原研厂商为了最大化其商业利益，满足市场未被满足的高质治疗需求，客观上通过持续的上、下游产业链投资、医生继续教育、患者疾病管理、高校学术研究支持、患者直接或间接的经济援助项目、配合国家卫生项目深入基层社区、资助商业保险开发新产品满足多层次保障需求、参与医院和学科建设提升各项疾病诊疗和管理水平等等反哺社会，促进社会内生发展，缓解医疗资源配置不平衡不充分的矛盾。如前面政策实施效果模拟的，包括辉瑞在内的Top MNCs公司都有较高比例销售额来自过期专利产品组合，中短期业绩面临较大冲击。16年以降，NMPA连续提速新药上市审批的进度；17年NRDL目录调整后紧接着两次国家组织的专利药医保准入谈判，宏观上缓冲了4+7政策对参比制剂/原研厂商的中长期业务影响，同时为整个产业发展明晰了正确的前进方向。
3. “静默”的患者群体
相较产业界和政府的持续发声，和4+7政策命运休戚相关、乃至唇亡齿寒的最重要的相关利益方“病人群体”，在整个政策讨论过程中的声音是缄默和被代言的。从15年福建三明医改到今年9月开始执行的上海第三批带量采购，披露较常见的是少数患者在医疗机构就医时被主流媒体临时采访，但是这些个体观点能多大程度代表受政策的影响总体人群的观点，是值得商榷的，尤其是当与我们自身就医体验或从身边人了解到情况又存在较大出入时（这部分的观点可能同样不具代表性）。打造“以人为本”的一体化医疗体系需要以“病患为中心”的政策评价体系。建议将来在做政策评价时，例如4+7带量采购，可以按城市经济/居民收入情况分层，在4+7城市以社区为单位做随机整群抽样，同时匹配非4+7城市做对比，把选中社区的所有居民纳入前瞻性队列研究，对比4+7政策执行前后，和同组非4+7城市，将病人的用药选择、药品自负支出和相应疾病临床结局的客观指标变化，药物副反应，及由于一些药物可及性变差产生的一系列社会成本等作为客观指标纳入政策评价体系，以求全面系统。
总之，4+7带量采购是对完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制的又一次实践。本文从多个角度尝试以政策制定者视角解构政策思路及与客观限制之间的妥协，努力对政策后续执行有可能存在的偏差做了一个简单梳理，预先对政策进行了程度有限的展望。医保局作为单一战略购买者，丝毫不怀疑最后议价能力的结果体现和国内GQCE厂商们的进取之心。竞争的市场格局正在形成，如何并以什么样的节奏和速率来渐进式达成改革目标，着实考验政治智慧和操作艺术。最后但又是最重要的，一切改革的初心是为了增进病患整体福祉，并始终围绕这个目标。
信息来源：医药策 |
