国家卫健委为啥叫停药房托管？
日期：2018/12/3
国卫医发〔2018〕45号《关于加快药学服务高质量发展的意见》（以下简称意见）强调，加强药学部门建设，重点强调公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房；通过多种有力举措，促进临床合理用药。药房托管正式被叫停，为啥药房出租、承包、托管被叫停？
一、药品采购政策背景溯源
国办发〔2015〕7号《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》明确提出，药品集中采购要有利于破除以药补医机制，加快公立医院特别是县级公立医院改革；有利于降低药品虚高价格，减轻人民群众用药负担；有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为，抵制商业贿赂；有利于推动药品生产流通企业整合重组、公平竞争，促进医药产业健康发展。
国办发〔2017〕13号《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》提出：综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区实行“两票制”，争取到2018年在全国推开。药品流通企业、医疗机构购销药品要建立信息完备的购销记录，做到票据、账目、货物、货款相一致，随货同行单与药品同行。企业销售药品应按规定开具发票和销售凭证。积极推行药品购销票据管理规范化、电子化。
国办发〔2018〕88号《国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见》提出，充分考虑药品的特殊商品属性，发挥政府和市场两方面作用，坚持集中采购方向，落实药品分类采购，引导形成合理价格。做好上下级医疗机构用药衔接，推进市（县）域内公立医疗机构集中带量采购，推动降药价，规范基本药物采购的品种、剂型、规格，满足群众需求。
二、医药分业是否符合国情
笔者于1996年在《中国卫生经济》发文《加强医药市场管理 建立医药市场新秩序》提出，药品是医院开展医疗服务活动,进行防病治病,保障人民群众健康与生命安全的特殊商品,我国在由计划经济向市场经济转轨的过程中,市场已形成。由于市场经济初期各种法规制度均不完善,致使医药流通领域中行贿、受贿、回扣之风日盛,并有愈演愈烈之势,回扣款额越来越大,药品价格一涨再涨,假冒伪劣药品严重危害着人民群众的身体健康。这些不规范行为,使国家、单位和广大患者都受到很大的经济损失,医药市场已到了非治理不可的地步。
笔者于1999年在《国际医药卫生导报》发文《医药分业不符合我国国情》提出，近几年医药费增长过快,药品流通领域中的回扣等不正之风,已成为社会热点,给国家单位和个人造成沉重负担,如何解决这个问题,减轻各方面的负担,政府和卫生部门都作出了积极努力,取得了一定的效果,但仍不尽人意,药费增长速度过快的势头仍未得到有效的控制。对“医药分业”认为不符合“国情”，一旦药品游离于医院之外，医生的用药权如何监管，会不会引起“回扣”更加泛滥。
政府为了治理药品回扣，虚高定价问题，药房托管、出租或承包，能不能实现医改目标？只能说是把药品回扣问题视线从医院转移到药房托管者，由于医药公司是企业，具有经营自主权，国家不能向干预医院一样干预医药公司，反而有利于药品回扣操作，医院更加没法管理，反而不利于治理商业贿赂 出现了许多新情况阻碍了医改的深入。
其一，药品回扣问题没有得到有效治理，医药公司是企业一切为了利润考虑，难得不知道如何刺激医生多开药赚钱的道理。一些医院药房托管，从中可以看出“奥秘”，药品回扣一点不少，只是需要分成给托管医药公司。
其二，把药房托管出去，医药费用“掩耳盗铃”的降低是否有意义，药房剥离，医药公司可以通过开办便民药房，化解医院药费“贵”，患者次均药费可以通过医药公司转移，促使药费的 “被有效降低”。这就是迫使一些医院开办便民药房的“秘密”。现在药品价格虚高的原因不在医院。
其三，希望通过药房托管、租赁、承包，弥补医院药品收益，药房托管给医药公司，医院仍要从中获得收益，医院肯定希望多收托管费，医药公司要完成托管费，也必然会采取多种方法激励医生多开药，开利润高的要，更加不利于医院的管理。
三、十大原因决定药房托管被叫停
医药分家，药房剥离，成为深化医改中讨论的焦点，一些医院先行先试，积极探索药房托管、出租、承包，在探索的过程中出现了许多新情况和新问题，十大问题的出现，以及医改深化的要求足以叫停。
（1）降低药占比“打游戏”
新医改强化药占比考核，通过第三方托管、出租、承包，可以人为的调节控制药占比的高低，与医改政策做迷藏。
（2）药品价格“难降低”
药房第三方托管、出租或承包，医院一般按照销售金额分成收益，药品买的金额愈多获益越多，医院缺乏主动降低药价的积极性， 药品价格“难降低”。
（3）药品回扣“推动力”
药房第三方托管、出租或承包，目的有二，一是扩大市场占有率，二是追求利润是根本，与医生配合，通过开“大处方”、高价药拿回扣更容易，更隐蔽。可以跳过医院对药品回扣、行风建设，通过回扣的推动力，实现赚钱的目的。
（4）药学管理“难发力”
药房第三方托管、出租或承包，药师人员的绩效工资由第三方承担，药学管理工作合理用药问题、处方点评、抗菌素管理等，特别是药事质控很难发力，药品供应及销售由受托方管理，药品使用管理由医院负责，譬如麻醉药和精神药、终止妊娠药、医用毒性药品等需要严格监管的药品。
（5）涉及违规“触刑律”
药房第三方托管、出租或承包，由于制度存漏洞，药房托管在招投标、管理费收取、药费结付等实际操作环节中存有漏洞以及贪腐现象，医院获得的收益极有可能涉嫌商业贿赂，而且属于单位受贿，个人收取好处有可能“触刑律”。
（6）独家垄断“有问题”
药房第三方托管、出租或承包，属于独家垄断，一些品牌药、利润空间小的药品可能被排斥，这可能对医院合理用药和安全用药构成威胁。与自由市场竞争格格不入，垄断必然导致低效率，出现更多的新问题。或者有可能与各方合谋进而形成新的利益链，使医院药事管理监管难度增加。
（7）财务做账“不合理”
药房第三方托管、出租或承包，有的按照收益分成，有的把人员费用转移开支，有的按照收取管理费，有的按照收取租赁费，有的挂账不处理，导致财务做账“百花齐放”，财务审计“不合理”。
（8）法律纠纷“难处理”
医院药品出售，其行为产生的一切法律后果由医院承担，由于托管药房的药品进出医院不直接参与管理，一旦临床用药纠纷“难处理”，医院与托管方的责任如何划分，存在隐患。
（9）医改新政“低效率”
药房第三方托管、出租或承包与医院签订的是有偿契约关系，医院想纠正的药品购销中问题，药品的使用问题，药品供应问题等等，沟通协调的低效率，药阻碍了药品改革政策的落地。
（10）人民群众“不满意”
人民群众看病费用没有有效降低，是考验药改的试金石，营利性的药企进入公立医院药品市场，降低了人民群众对医改的期许，导致人民群众的不满意。
四、完善药事绩效考核管理机制
《意见》明确提出，结合医改新要求，药学服务作为医疗机构诊疗活动的重要内容，在保证患者用药安全、促进合理用药、维护人民群众健康中，发挥着重要作用，迫切需要适应新形势，加快高质量发展。并提出，完善绩效考核管理机制。
（1）重提药师服务费
新医改全面推行了药品零加成制度，药品部门作为医院重要的经济收益中心，一下子成为医院最大的成本中心。在医院绩效管理咨询辅导经历过程，与药师的访谈沟通中，倍感药师从开始创收主体的自豪感到现在迷茫，特别是医院为了获得药品的收益，化解药品的管理服务成本。《意见》明确提出，鼓励各地在深化医疗服务价格改革中有效体现药事服务价值，合理设置药学人员服务收费项目，采取多种方式补偿药学服务必需成本。卫生经济规律使然，发挥药师作用，需要承认药师的价值，增设药师服务费需要提到议事日程。
（2） 建立以服务临床符合的药师绩效考核制度
药师从原来的赚钱为中心，要建立以临床需求为导向、符合药事服务特点的绩效考核制度，并与药师的薪酬发放、岗位聘用、职称晋升等挂钩，提高药师待遇水平，稳定和壮大药师队伍。
（3）体现多劳多得和优绩优酬
坚持多劳多得、优绩优酬，收入分配要向工作任务重、工作质量高的人员倾斜。
信息来源：健康界
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