浙江药改不能真明白假糊涂
日期：2015/6/7
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5月18日，浙江省卫计委发布《创新全省药品集中采购机制的意见（征求意见稿）》（下简称《征求意见稿》），提出了允许医院获得“药品实际采购价格低于药品医保支付标准的差额”，若这一条得以落实，将可建立节约采购成本收益归医院的机制，让公立医院的药品采购回归为正常的“采购价格越低，结余获益越多”，而不再是当前扭曲的“采购价格越高，获利越多”，从而让药价逐步见底，让“高定价、大回扣”的隐性非法竞争失去其生存的土壤，回扣刺激下的大处方、滥用药等不堪现状也将因此大为改善，这一改革让我们似乎看到了医改六年以来真正的曙光。
然而遗憾的是，《征求意见稿》提出医院降低药品采购价所获得的差额收益必须先“上缴同级财政”，再由卫计委等相关部门考核后奖励返还医院，即让地方财政、卫生部门做了“二传手”。可以肯定地说，正因“上缴财政”这一看似“不痛不痒”的内容，会令改革的结果产生根本性的背离--医院不会有丝毫主动降低药品采购价的动力，倒逼药企拜倒在招标主管部门的脚下，谋求高价中标，否则就只有关门。“高价回扣药”在医院依然大行其道，将令医生、院长、官员们不贪比登天还难，老百姓再次被忽悠！
这样说并不是危言耸听，我们来看看“差额上缴财政”的危害。
危害之一：扼杀医院积极性，倒逼药企“高定价，大回扣”
上述做法可以看作是药品版的“收支两条线”，医院无法直接通过降低采购成本获得收益，自然就没有降低采购价的动力。前卫生部副部长黄洁夫曾痛斥道，如果搞什么“收支两条线”，将不能保证医疗行业的积极性、创造性和竞争性，这样的改革将走入死胡同。
在医院层面，“差额上缴财政”扼杀了医院降低药品采购价的积极性。试想，院长与其低三下四去舔官员的脸获取返利拨款，还不如就按省中标价采购，维持虚高药价再暗地找药企拿返利回扣，岂不更直接？
在药企层面，由于“上下联动、左右联动”的政策要求，生产企业不愿意看到因某个县市的降价而影响整个省份的中标价，更不愿意看到因某个省份的降价而影响全国其他各省的中标价。而最令他们担心的是自己的底价被戳穿，这就是生产企业没有降价动力的根本原因。再者，既然医院也没有降低采购价的动力，生产企业大可与医院“合谋”通过维持虚高药价，获得各自利益。
结果必然是，“高价回扣药”将依旧在医生的处方笔下独领风骚，“高定价、大回扣”的营销体系将得到进一步巩固。在回扣的刺激下药物滥用、医患冲突将愈演愈烈。
危害之二：为权力寻租再创新机会
众所周知，在“差价率管制”（顺价加价15%和零差率）和“省级药品集中招标采购”这两项政策的倒逼下，药品生产经营企业必须拜倒在有关部门脚下，求他们高定价，以留下足够的回扣空间，才能实现药品销售，否则就只有关门。浙江和全国各地一样，有关部门在招标生产企业过程中获得了巨大的权力寻租机会。本次《征求意见稿》在保证上述既有寻租机会基础上，再创两大新的权力寻租机会。
一是拨款权的寻租机会：如果本次浙江效仿近期安徽蚌埠的做法，在药品中标价基础上让利25%上缴财政，按2014年浙江省医院药品销售额600亿计算，“差额”将达到150亿。这将给有关部门创造了一个巨大的“拨款权”，医院能否得到拨款、得到多少，都将有“行情”和“规则”的。
二是确定供应商的寻租机会：本次浙江《征求意见稿》明确规定将通过公开议价获取“差额”，在这种情况下，谁让利多，给医生的回扣空间就少，谁的药品就无法销售。有关部门在与药品供应商的让利谈判中将有一个巨大的权力寻租机会。
可以说，在“差额上缴财政”的制度安排下，医院想降不能降，药企能降也不敢降，医院为得到拨款将唯有关部门马首是瞻，药企为高价中标将继续拜倒在有关部门脚下。如此制度设计肥了谁，坑了谁，不言而喻！本次浙江《征求意见稿》中“差额上缴财政”让允许医院获得“药品实际采购价格低于药品医保支付标准的差额”这一创新举措成了忽悠老百姓的谎言！
或许还有人会辩驳道，让医院获得药品购销“差额”的做法与有关文件中“破除以药补医”、“破除医院逐利机制”的精神相违背，这其实是一个严重的认识误区。因为，医院通过降低采购成本获得结余的“以药补医”与医生暗中拿回扣的“以药补医”是截然不同的两个概念。
先说清一个关系：若不允许医院获得药品购销“差额”，将会遏制医院降低药品采购价的动力，必然倒逼药企开展“高定价、大回扣”的非法竞争，让药品回扣泛滥成灾；若允许医院获得药品购销“差额”，医院就有动力降低药品采购价，药企就只能开展公开的价格竞争，就会让药价逐步见底，底价供货何来回扣空间？
允许医院获得“差额”收益，就必然会遏制医生收回扣的空间；禁止医院获得“差额”收益，就必然倒逼“高定价、大回扣”，这是一个“此消彼长”的关系。放开“明的”，遏制“暗的”，不但让医生有了最基本的价值与尊严，而且让患者少受药害之苦，药企亦因此省去了为医生提供回扣的洗钱成本，这样的医改良策，不正是遵照了国家有关文件的精神吗，岂能说是违背？
更何况，改革开放以来所实行的市场经济正是以盈利为目的，允许逐利，才创造了物美价廉、供应充足、服务周到的奇迹，才有了我们今天美好的生活。在市场经济的大环境下，贵就不难，难就不贵，既“贵”又“难”肯定是政策出了问题。在医疗领域，所出台的政策不允许以盈利为目的，不允许逐利，其结果是看病既“贵”又“难”。
在改革开放初期，关于“姓资、姓社”的问题，总设计师用“不争论”、“三个有利于”的思想让改革取得了巨大成就。医改也同样如此，我们不要争论医院是否逐利、是否以药补医，只要遵循基本的客观规律，做到实事求是，一切以老百姓的利益出发，医改才能成功。实践才是检验真理的唯一标准，而不是拿一些模糊的概念去禁锢思想，阻碍改革！
综上所述，《征求意见稿》允许医院获得购销“差额”原本是一个符合客观规律非常正确的政策选择，但要求将“差额”上缴财政，必然会导致供应商不敢降价，医院也不可能有降低药品采购价的动力。
浙江《征求意见稿》必将令本次改革倒行逆施，成为利益集团的“保温瓶”，再次忽悠老百姓！
在此警醒浙江相关政策的制定者们，天使与魔鬼往往只有一步之隔！
信息来源：医药精英俱乐部
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