药品集中采购持续开展的4个总体方向
日期：2018/11/18
来源：中国医疗保险 士深
医院药品采购关乎民众用药权益，牵动医药政策布局走向，因此，在制定集采（集中采购）政策以及探索集采模式的过程中，不仅应有应当前之需的现实视角，更须有能持续推行的长远眼光。结合国情，让药品集采有据可循，规模运行，驶入持续轨道是民心所盼，政府所愿。
2018年9月28日，《中国医疗保险》杂志社以“新形势下药品集中采购”为主题召开青年药政论坛。本文根据论坛国家卫生计生委卫生发展研究中心药政室傅鸿鹏主任发言整理而成。
药品集采要存在，更要长期坚持
曾有观点认为在面临诸多不利因素的情况下，药品集采可能不会长期坚持，甚至可能陷入取消的困境，但如从用药成本以及医疗监管的角度分析，不难得出药品集采不是中短期，而应是长期行为的预判：
从成本角度，集中采购是相对于分散采购而言的，通过批量采购、以量换价的方法，可以长期持续地降低医院的采购成本、人员成本和节约药企的生产成本，这在其他行业及国外都是有迹可循的。从利益角度，集中采购能令医院的逐利动机与政府的公益目的在一定程度上达到平衡。由相关数据来看，在医改之初政府对于公立医院的投入为10%，如今该比例仍然基本持平。在政府投入机制与医院逐利动机保持不变的前提下，长期推行药品集采已是必然趋势。从监管角度，合法逐利是可以存在的，而违法腐败却是应当监管打击的。针对近年来时有发生采购医疗设备等出现的腐败案件，实施和推行与集中采购相对应的集中监管，无疑会在降低监管成本的同时提高监管效率。
集采模式多元化，不断适应变化
自2000年我国开始依据相关文件正式实行集中采购以来，为适应不断变化的外部环境，各地结合实际对于药品集采开展了多元化的模式探索，以时间为线，药品集采模式大致出现了五波变化：
一是地市集采模式（2000-2006年）。该模式出现于推行集采初期，类似于美式GPO，以地市为单位，以社会化的中介为服务机构做药品的集中采购，但腐败以及监管不完善问题导致该模式没有持续推行。
二是省级采购模式（2007-2014年）。具体包括四川的省级药召办直接挂网集中采购、重庆和广东的第三方交易所采购、上海的医保采购、神木县的通过托管药房进行议价四种主要方式。
三是区域联合采购模式（2014年之后）。从最初的地市联盟采购，到京津冀联合采购，再到西部13省的联合采购。
四是分类采购模式（2015年之后）。2015年《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）提出“坚持以省（区、市）为单位的网上药品集中采购方向，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购”，由此，药品集采进入分类采购阶段。进而出现医院直接议价、沪深团购中介、区域或城市采购和地市采购、阳光采购四种代表性做法。值得一提的是沪深团购中介模式，从目前来看，该模式属于广义层面界定药品集采，各方也称其为GPO，但这两者本质仍是政府引导、政府参与，不同于美国的社会化采购代理，而是政府组织临时雇员建立起采购中介进行的集采。
五是11省市集中采购模式（2018年）。由国家医保部门进行采购模式的设计，目前处于萌芽阶段，预计随着采购体制调整后续会有新一波采购模式出台。总的来看，采购模式始终在不断调整，每种模式效力的发挥都有时间限度。
集采要素再分解，继续开拓新招
鉴于外部环境的不断变化，新时期采购模式也将会以“持续变化是常态”的态势不断探索完善。运用发散思维，将集采政策要素再分解，可以发现未来还会出现更多可能的采购方法。有些短期有效，也有些可能会长期有用。创新集采思路可以基于对集采政策的决策主体、执行主体、采购主体、购销环节、购销对象、采购步骤、工作机构和集中方式等几个重点要素分析。
（1）决策主体。决策主体在医保,目前是已经确定的。
（2）执行主体。由于体制改革文件规定了医保制定政策与监督执行的职责，但具体监督执行如何落实，是体系内的上下监督，还是由医保监督其他部门执行,仍需决策层探讨。从改革允许创新的角度来看，不排除出现多元化的监管机制，如由国家监管省级、医保监督卫生、医保监督采购办等。
（3）采购主体。明确采购主体是下一步制定政策的重要问题。需要明确医院是采购主体还是医保是采购主体，如果医院仍然是采购主体，那么医保资金怎么发挥作用，如果医保是采购主体，医保采购过来的药和医院存在什么关系，医院为什么要用等问题。
（4）购销环节。需要明确是医院和药企之间的交易，还是医院和医保之间的交易，或者是药企和医保之间的交易。
（5）购销对象。购销对象名义上是药，但从医保的角度，也可以理解为采购的是一种治疗方案，尤其像抗肿瘤药，可以探索按人头采购，相当于按单元付费，不是逐个进行采购，而是采购患者全生命周期用药。
（6）采购步骤。采购步骤是一次性采购还是两阶段采购。一次性采购即完成采购就要实现药品的购销，而两阶段采购可以参考欧洲一些国家的做法，第一阶段招标招的是价格承诺，或者医院用药的公示价格，也就是对外的可见价格，第二阶段是由医院或者地方上的医院联合体再进行采购，购买的是产品。这种做法被欧盟专家称为两阶段采购。
（7）工作机构。工作机构分为官办、社会办、官商合办几种。原来采购办是官办的，美式GPO是商办的，而上海和深圳的是官商合办形式，三者是不同的。
（8）集中方式。就“如何集中”问题可分成发标到入库的全流程集中还是仅仅部分环节的集中，区域所有医院的集中还是部分医院的集中，强制的集中还是自愿的集中等等。在低价药采购中，仅仅只是省级平台对产品在管理上进行了一定的集中。
下一步具体采购政策不能妄言，但通过以上归纳,关于药品集采持续开展的总体方向还是可以确定的：
一是基于中国还是发展中国家的国情实际，不能选择部分国家的高价格模式，这决定了采购政策的大方向；
二是具体采购模式会不断调整，大方向下中短期政策取决于市场格局和医药改革阶段目标。政策框架的选择需要全面评估各种采购模式的作用以及局限性；
三是从长期来看，在供应商的选择上必然将稳定为低价中标原则；
四是医院用药价格水平必然低于社会药店价格，多数药品处于药店购进价的水平。
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