药价放开后，首个进行药招改革的省份在讲什么？
日期：2015/6/5
浙江卫计委近日下发《创新全省药品集中采购机制的意见(征求意见稿)》(下称“征求意见稿”)，既有带量采购、二次议价、医保支付价等当前大热门，也有多部门协作、采购平台职能转变、采购总额与医院医生的收入挂钩、采购结算及配送方式改变等新亮点。作为国家正式放开药价后的首个进行药品招标改革的省份，浙江此次招标变革或许具有更深远的风向标意义。
大势所趋？
浙江药品招标征求意见稿一出台，就受到了业界的广泛关注，不仅是因为其是药价放开后的首个进行招标改革的省份，更是因为新政中有着许多创新之处。
浙江滋福堂医药有限公司、浙江滋福堂得心医药零售有限公司董事长何发智表示，从政策本身来看，征求意见稿有六大创新：
一是从单个政府部门转变为多个政府部门共同参与；
二是招标平台转变为服务平台，相关部门不介入具体采购事宜；
三是放权给医疗机构，县级及以上公立医院可直接与药企进行谈判；
四是鼓励组成采购共同体，并鼓励私立医院参与集中采购；
五是实施分类管理分类采购；
六是采购总额与医务人员的今后薪资挂钩。
事实上，整体上来看，浙江的征求意见稿中的多数举措是比较符合当前药品招标的趋势和走向的。比如多部门共同参与，在去年发布的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》、今年年初出台的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》以及前段时期的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》就已经有明显的体现。
而征求意见稿中规定的直接将采购权下放到县级县以上公立医院直接与药企进行价格谈判，鼓励成立采购共同体，且相关部门不介入具体采购事物。一方面体现的政府的放权；另一方面也可以看出浙江药品招标平台正在寻求从采购到服务的“转型”。
“关于药品集中采购机制的争议焦点之一是招采分离，通过招标方式，将医疗卫生机构与药企买卖双方的正常市场行为变成了行政审批行为,而审批权正是滋生医药领域腐败的根源之一。”何发智指出，浙江药品集中采购机制改革从破除这一困境开始，政府部门招标权利由审批变监管是符合当前依法治国的理念，也改变了政府部门以前既是“裁判员”又是“运功员”的不合理现象。
不过，何发智也表示，从意见稿的种种迹象表明，二次议价可能性非常大，因为意见稿中专门提出“医疗卫生机构药品实际采购价格低于药品医保支付标准的差额部分依据考核情况奖励医疗机构”，这是与医院医疗工作者息息相关的，而且还和他们的薪资挂钩，不二次议价，怎么降低药品、耗材、检查收入的占比，怎么提高医院工资总额。
除此之外，还有一个引起业界争议和关注的问题，那就是浙江省已经分别在2014年9月份和2015年年初启动了两批药品集中采购，而新的招标政策2015年7月1日将开始全面实施改革，特别是医院拥有自主采购权后，对药品的采购可能会出现与原来不同之处，那么之前两批的中标药品将何去何从？
作为浙江本土药企，何发智对此也十分无奈。他认为，在国办发7号文发布后，从北京等省市的落实趋势来看，省级招标平台转化为服务平台是个大趋势，对于已经进行完新一轮的招标的省份来说，医院被赋予了采购自主权后，本轮招标结果应该会被推翻，就如辽宁省招标此前的招标结果已经被推翻一样。
悬而未决？
在国家药价改革之下，医保支付标准成为关注的焦点，而此次浙江对于药品招标的改革中，也将医保支付标准作为一个重点。征求意见稿中，浙江将会以省级采购平台产生的药品加权平均价作为主要依据制定下一年度的医保支付标准。而根据药价改革政策，国家会在9月底出台医保支付标准，浙江此次先行一步，透露出了医保支付标准的国家与地方关系。
“目前，医保支付价各省自己定。国家要求卫计委、人社部等于今年9月底前出台医保支付的标准，未来医保支付价应是全国统一，但是在目前的情况，医保支付价或是各省自定，如同招标价格一样，会有一个异地异价的过程。”何发智表示，浙江省出台的文件中明确了浙江省的医保支付价的制定规则和出台时间，“自2015年起的每年12月份，浙江省医保药品支付标准联席会议根据药品集中采购平台产生的药品加权平均价等因素制定下一年度医保药品支付标准，由省人力社保厅会同省级有关部门联合发布，次年1月1日起执行。2015年以2014年新一轮基本药物和其余全品种药品中标价作为医保药品支付标准”。
如果是全国统一的话，浙江省就会等待国家医保支付价出台了。从浙江省自定招标价来看，全国统一的医保支付价还需要时日。
与之相应的是，在医保支付标准背后，浙江对于药品的实际采购价与医保支付价之间的差额，与目前主流的“直接归医疗机构所有”完全不同，而是规定“差额部分上缴同级财政，由财政、卫生计生、人社等部门组成联合考核组在对医疗机构的药品和医用耗材等成本控制和基本药物使用情况进行考核后，依据考核情况奖励医疗机构”。
何发智认为，这一做法是为了提高医院与生产企业的议价能力，因为在意见稿中提到“医院工资总额与药品、耗材、检查收入占比情况相关，以前三年加权平均数作为考核基数，占比降低则工资总额相应提高，占比提高则工资总额相应降低，确保药品、耗材、检查收入占医院总收入的比重逐年下降。”不过，与工资总额挂钩，是否会出现为了占比的降低，只经销高利润的药品，还有待观察，毕竟药品占医院收入的比例特别大。
另外，在此次浙江招标改革中，医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款，并实现在30天内支付到位，也引起了关注。其实医疗机构拖欠款项一直存在，尽管此前各地招标政策有相应规定，但多还是存在拖欠情况。浙江对此给出的答案是通过通报、整改、支付违约金或降级等对医疗机构的处理手段来进行落实。
“要想落实这一问题，一定是依托政府所建立的信息流、商流、资金流‘三流合一’网上药品采购交易平台，关键在于互联网可以压缩支付审批环节，而且意见稿中也多次提到必须通过省药械采购平台进行网上集中采购，禁止网下采购和目录外采购，禁止各种名目的网下利益输送。”何发智指出，最终的结算是否能按意见稿规定的30天，最主要还要看政府部门的监督到位情况，如果只有监督，对违规行为不能快速具体的处理执行，最终还是没有作用的，所以政府部门的态度和执行力度是关键。
药品采购结算方式的改变是一方面，浙江的征求意见稿对于配送方式也做出了改变。对于药企来说，影响也不容忽视。“从生产厂家来说，有利也有弊。药占比及医保控费的顶层设计将影响传统商销售总量，另外厂家渠道必须控盘要加强自营意识，主推‘符合临床路径+规模企业+相对垄断’的产品；区域性医联体议价采购蔓延趋势下，厂家不得不提防区域商恶意‘以价换市场’，拥有核心竞争力产品的有谈判话语权。”何发智表示，对于配送企业而言，虽然能快速结算货款，但配送到货率的制约势必使一些中小批发商放弃一部分市场，主要精力会放到量大的医疗机构上，反过来也会造成县级以下的医疗机构配送到货率不足。而医院直接与厂家谈判，也会降低配送企业的利润。
附件：以下为《关于创新全省药品集中采购机制的意见》（征求意见稿）全文
（征求意见稿）
为贯彻落实党的十八届三中全会精神，进一步推进药品流通领域、医保支付制度和公立医院改革的联动，创新以省为单位的网上药品集中采购机制，降低药品虚高价格，预防和遏制医药购销领域商业贿赂行为，根据国务院办公厅《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）和国家卫生计生委《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号）精神，结合我省实际，提出如下意见：
一、总体工作思路
（一）工作目标。进一步转变政府管理方式，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，全面创新规则公平、过程透明、相互制衡的药品采购方式和医保支付标准，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购，采取招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、全程监控等措施，建立以省为单位的集中采购监管和医疗机构自主采购有机结合的药品集中采购新机制。
（二）主要任务。从2015年7月1日起，在全省全面实施药品集中采购相关改革。政府负责建设全省统一的信息流、商流、资金流“三流合一”网上药品采购交易平台，通过市场机制确定药品价格，按照质量优先、价格合理、性价比适宜的原则制定药品采购规则，创新医保药品支付标准，实行合同管理，全程严格监督，建立药品采购新机制、医保支付标准新机制、药品交易监管新机制，调动公立医院作为药品采购主体的积极性，实现政府、医疗卫生机构、药品生产流通企业和广大群众四方共赢。
二、建立全省药品分类采购新机制
1、改革药品采购方式，实施分类管理分类采购
科学编制药品分类采购清单，实行药品分类采购。省卫生计生委以临床需求为导向，按照“用什么、采什么”的原则，根据医疗卫生机构上年度药品实际使用量的80%，科学合理编制全省医疗卫生机构药品采购清单，分类列明招标采购药品、谈判采购药品、挂网直接采购药品、定点生产药品等，合理确定每个竞价分组的药品采购数量，落实带量采购，并向社会公布。药品采购清单每年调整一次。
（1）对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的药品，采取双信封公开招标采购。省级药品采购机构负责经济技术标评审。各医疗卫生机构作为采购主体以医保支付标准和全国最低价为依据，按照规定自主采购。
（2）对部分专利药品、独家生产药品，由省卫生计生委会同省级有关部门与药品供应商进行价格谈判。
（3）对妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液、常用低价药品和其余未列入公开招标采购的药品，在评定经济技术标的基础上，进行挂网采购。
（4）对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，进行招标定点生产、议价采购。
（5）对麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费治疗药品、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片，按国家有关规定采购。除麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费治疗药品、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片外，药品的采购价格由医疗卫生机构与药品生产企业按照“带量采购、以量换价、成交确认”的原则，通过谈判产生。
县级及以上公立医院可直接与药品生产企业进行价格谈判。鼓励省级以下公立医院以医联体、医疗集团等组成采购共同体，发挥批量采购优势，参加药品采购的价格谈判。允许省级公立医院与相关市、县（市、区）公立医院组成采购共同体进行价格谈判。政府办基层医疗卫生机构原则上以县（市、区）组成采购共同体进行价格谈判。采购共同体由医疗机构自愿联合组建，卫生计生行政部门和相关部门应加强监督管理，不介入具体采购事务。必要时经省药品集中采购工作领导小组办公室成员会议研究，报省政府同意，可选择部分采购量大、临床覆盖面广的产品，由省药品集中采购工作领导小组办公室通过价格谈判实施“带量采购”。
全省政府办各级医疗卫生机构所使用的药品，必须通过省药械采购平台进行网上集中采购，禁止网下采购和目录外采购，禁止各种名目的网下利益输送。允许非公立医疗机构自愿参加网上集中采购。
2、明确药品销售价格政策，建立激励约束机制。
医保目录内药品，医保按统一的支付标准结算，医疗卫生机构按医保支付标准销售；非医保目录内药品，医疗卫生机构按实际采购价格进行零差率销售。
医疗卫生机构药品实际采购价格低于药品医保支付标准的差额部分上缴同级财政，由财政、卫生计生、人力社保等部门组成联合考核组在对医疗机构的药品和医用耗材等成本控制和基本药物使用情况进行考核后，依据考核情况奖励医疗机构。
奖励资金实行专项核算和管理，由医疗机构统筹安排使用，主要用于探索建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度、提高医院医务人员薪酬待遇等。鼓励医疗机构根据药品采购情况，适当让利给患者，以体现公立医院的公益性。医院工资总额与药品、耗材、检查收入占比情况相关，以前三年加权平均数作为考核基数，占比降低则工资总额相应提高，占比提高则工资总额相应降低，确保药品、耗材、检查收入占医院总收入的比重逐年下降。
三、创设医保支付标准新机制
1、建立浙江省医保药品支付标准联席会议制度。
建立由省人力社保厅、财政厅、卫生计生委、经济信息委、物价局、食品药品监督局、商务厅等部门处室负责人及定点医疗机构、药品生产企业、医疗保险参保人员代表参加的医保药品支付标准联席会议制度。由省人力社保厅负责牵头，办公室设在省人力社保厅。 联席会议负责制定修改《浙江省医保药品支付标准制定办法》，制定全省医保药品支付标准。
2、建立医保药品支付标准。
自2015年起的每年12月份，浙江省医保药品支付标准联席会议根据药品集中采购平台产生的药品加权平均价等因素制定下一年度医保药品支付标准，由省人力社保厅会同省级有关部门联合发布，次年1月1日起执行。2015年以2014年新一轮基本药物和其余全品种药品中标价作为医保药品支付标准。
新一轮药品集中采购后，历史中标药品按原医保支付标准进入平台采购。新进药品按照分类采购方式形成初始医保药品支付标准进入平台采购。
（1）对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的药品原则上按照省级集中采购全国最低在线实际交易价格为初始医保支付标准。
（2）对部分专利药品、独家品种由省卫生计生委会同省级有关部门通过谈判形成的价格作为初始医保支付标准；对大病保险特殊用药、罕见病特殊用药、地产创新药等药品，由省人力社保厅会同省级有关部门通过医保准入竞争性谈判形成的价格作为初始医保支付标准。
（3）对短缺药品、定点生产药品、妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液、常用低价药、麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费药品、计划生育药品、中药饮片等，按相关规定形成的价格作为初始医保支付标准。
3、建立医保费用预付机制
各级医保经办机构应在次月足额向定点医疗机构拨付上月的医保费用，对医保药品支付额大、资金周转困难、分级管理和协议评价情况良好的定点医疗机构，可以预付上一年度2个月平均额度以内的医疗费用作为周转金。
四、建设省级药品集中采购新平台
省药械采购平台是全省各级医疗卫生机构唯一的药械采购服务平台。省药械采购平台要进一步提高信息化建设水平，实现与省医保信息系统的对接，面向各级医疗卫生机构和药品生产经营企业提供服务，提高药品招标采购、配送管理、评价、统计分析、动态监管等能力，及时收集分析医疗卫生机构药品采购价格、数量、回款时间及药品生产经营企业配送到位率、不良记录等情况。
省药械采购平台要逐步实现信息流、商流、资金流的“三流合一”。通过设立统一的省药械采购结算账户，将药品货款支付方式变更为，先由医疗卫生机构支付药品货款给结算账户，再由结算账户将药品货款支付给生产企业，实现与药品生产企业直接结算药品货款。生产企业设立的仅销售本公司产品的商业公司，进口及港、澳、台地区产品国内总代理（无国内总代理的，应为从境外取得浙江省代理授权的唯一代理商）可视同生产企业。医疗卫生机构在药品交货验收合格后，必须在30天内支付给结算账户，结算账户收到货款次日按时支付给企业。
变更药品采购订单发送方向。将原有医疗卫生机构向配送企业发送订单的方式，改变为向生产企业直接发送订单。生产企业负责订单接收，选定配送企业进行订单配送。供应紧张药品、临床用量较小的药品可向配送企业发送订单。
为了确保新平台平稳有序运行，可设立一定期限的过渡期，两种方式并存，由药品生产企业自主选择。
五、健全药品集中采购监管新机制
（一）加强监管机构建设
省药械采购中心要转变工作方式，实现由“招标采购服务”向“服务招标采购”的职能转变。各级卫生计生行政部门和医疗卫生机构都要加强药品集中采购的组织管理，实行省、市、县三级联动的药品采购服务监管机制。
（二）加强医疗卫生机构管理
1、强化监督管理。各地纪检监察机关、卫生计生行政部门要对医疗机构加强监管，将药品集中采购情况作为医院及其负责人的重要考核内容，纳入目标管理及医院评审评价工作。对违规网下采购、拖延货款的医疗卫生机构，视情节轻重给予通报批评、限期整改、责令支付违约金、降低级别或等次等处理。对违反规定的相关工作人员，要严肃处理并追究责任。涉及网下利益输送、商业贿赂等行为的，依法严肃查处。
2、进行价格谈判监控。医疗卫生机构药品实际采购价格的申报、采购订单下达、货款支付等流程一律在省药械采购平台上完成。对采购量大但价格偏高的医疗机构，进行约谈。
3、推进“阳光用药工程”。全面实施信息公开，确保药品采购使用各环节在阳光下运行。坚持合理用药，建立价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品监控目录，从严控制抗菌药物和营养类、辅助用药的使用，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系，强化短缺药品监测和预警。加强内部监督，建立处方点评和医师约谈制度，加强医务人员合理用药培训和考核评估，发挥临床药师促进合理用药的作用。
（三）加强药品生产经营企业管理
1、规范药品流通秩序。严格规范准入，规范市场秩序，促进有序竞争。对偏远、交通不便地区的药品配送，各级卫生计生部门要加强组织协调，按照远近结合、城乡联动的原则，提高采购、配送集中度，统筹做好医院与基层医疗卫生机构的药品供应配送管理工作,鼓励探索县乡村一体化配送。对配送到货率不足60%的配送企业将予以淘汰，取消其在省内药品配送资格。对配送到货率不足60%的产品，暂停其在线交易资格，对愈期不改的企业取消其中标资格，医疗卫生机构因此被迫使用其他企业药品替代的，超支费用由原中标企业承担。严厉打击药品生产经营企业挂靠经营、租借证照、销售假劣药品、商业贿赂以及伪造、虚开发票等违法违规行为。加强药品不良反应监测，确保人民群众用药安全。
2、严格执行诚信记录和市场清退制度。建立药品生产和配送企业的诚信记录制度，及时公布不良记录。逐步将医药购销领域诚信记录纳入省公共信用信息服务平台。加强过程监控，签订阳光协议，对违规供应商实行黑名单制，对于违反法律法规、被司法机关和行政机关查处的药品生产经营企业，取消其所有产品在全省的中标(入围)资格，自取消之日起的两年内不接受其任何产品在全省的集中采购申请，全省医疗机构两年内不得以任何形式采购其产品，原签订购销合同中止。
六、切实加强组织领导
1、落实各方责任。各地政府对创新药品集中采购机制工作任务的落实负总责。省卫生计生委要按期完成省级采购新平台的建设工作。各级卫生计生行政部门要加强药品集中采购各方的行为监管。财政部门要加强对药品实际采购差额部分上缴资金的使用监管。
人力社保部门要科学合理制定药品支付标准，积极推进医疗机构薪酬制度的改革。物价管理部门要加强对医疗机构药品价格执行情况的监督检查，依法查处各种违法行为。工商行政管理部门要依法对合同履行情况进行监督检查，对药品采购过程中不正当竞争行为进行调查处理。食品药品监督管理部门应加强对药品质量的监督检查，确保临床用药安全。
2、加强廉政风险防范。加强对药品采购机构的监管，健全内部制约和外部监督机制，坚持用制度管权管事管人，加强廉洁从业教育，不断提高业务能力和廉洁意识。建立权力运行监控机制，实现权力的相互制约与协调，实行重要岗位人员定期轮岗制度。
七、加强医用耗材的采购管理
加大医用耗材“阳光采购”工作力度，加快医用耗材集中采购工作进程。医疗卫生机构自行采购的医用耗材，其采购价格、数量应在省药械采购平台备案。参照药品医保支付标准的制定办法，研究高值医用耗材的医保支付标准。
信息来源：联众医药网
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