解读：新版基药目录背后的秘密
日期：2018/10/29
时隔6年，新版基本药物目录（下称基药目录）尘埃落定！
10月25日晚，《国家基本药物目录（2018年版）》（下称2018版基药目录）由国家卫生健康委员会（下称国家卫健委）对外发布，并于11月1日起在全国正式实施。
2018版目录覆盖面更广，不仅在品种数量能够满足不同疾病患者多种用药选择，而且进一步规范剂型、规格，对于指导基本药物生产流通、招标采购、合理用药、支付报销、全程监管等将具有重要意义。
但就在这“叫好声一片”的同时，新版目录是否也将以往争议的问题解决了呢？
新版目录“普天同庆”？
总品种数量增至685种，是2018基药版目录首要亮点，也受到业内人士首要关注。
其中，值得关注是对抗肿瘤用药数量的调整力度。国家医疗保障局自成立以来，全力推进抗癌药降税降价。抗肿瘤用药的数量，在2009版基药目录为零，2012版基药目录调整至26种，此次2018版基药目录调整又增加了12种。对此，北京医院药剂科主任胡欣曾表示，新增的12种肿瘤用药，加之22种临床急需儿童用药，就是从临床实际需求出发的切实体现。
其次，业内也注意到，2018版基药目录中共调入药品187种、调出药品22种（其中有17个为化药）。
在今年9月5日举行的国务院政策例行吹风会（下称吹风会）上，国家卫健委副主任曾益新就表示过，2018年版基药目录会对此前版本进行调整完善，并建立基本药品目录动态调整机制。
而从此次新版目录的调整标准也不难看出，基本药物将更加强化循证决策，调入调出并重。这对于临床用药结构上，将有积极影响，比如药占比考核，饱受诟病的一刀切方式将会有细化要求。业内人士表示，这将促进药占比的控制回归医学规律。
继《关于完善国家基本药物制度的意见》明确指出“中西药并重，遴选适当数量的基本药物品种”后，不难发现，2018版基本药物目录调入标准的其中一项，是支持中医药事业发展，支持医药行业发展创新，向中药（含民族药）、国产创新药倾斜。新版基药目录的发布，标志着我国基层用药史进入一个崭新的阶段，更加科学、公正，调整机制更加合理和及时，也能够切实满足广大患者的用药需求。
基药目录先后进行了3次调整，从307到520再到685，经历了近10年的时间。
“这一版基药目录，想法很好。”陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才表达了三点肯定，“特别是在基药目录调整时提出，一要及时。完善目录调整管理机制，对目录定期开展评估，实行动态调整，调整周期原则上不超过3年；对新审批上市、疗效较已上市药品有显著改善且价格合理的药品，可适时启动调入程序。
二要着眼于减轻患者药费负担。推进公立医疗机构集中带量采购等方式，推动降药价。建立基本药物、基本医保联动和保障医保可持续的机制，将基本药物目录内的治疗性药品优先纳入医保目录，使医保更多惠及参保群众。
三是明确提出确保基本药物不断供。对用量小等易导致短缺的基本药物，可采取定点生产、储备等保证供应。与此同时，要强化药品质量安全监管，确保群众安全放心用药。”
在他看来，这三招恰恰是紧紧围绕当前基本药物制度执行过程中的尴尬处境而采取的有极强针对性的举措。“但能否如愿尚未可知。特别是带量采购能否降低药价和定点生产能否确保低价基药不断供都值得观察。”
安徽省儿童医院主管药师梅康康在接受健康界采访时，同样表明了对2018版基药目录的“看好”态度，“关于临床急需儿童用药的增加，关键是未来能够保障药品的供应，让‘急药’能够真的成为基药！这次新版目录的推出，应该不是简单的公布，我预感未来还会出台更加严格的实施细则，或许会有政策规定必须使用基药。”
一山难容二“虎”？
然而，对于“基药目录与医保目录各成一派”这个问题，一直饱受公众争议。
两个目录制定的目是一致的，都是为了抑制药品费用的过快增长，保障居民的基本用药。而不同点在于，基药目录由国家制定并颁布，自2009年以后，国家基本药物全部自动进入各省的医保目录当中；医保目录为各省制定并颁布，除必须包含的国家基本药物外，还可根据本省实际用药情况增加部分药物。
理想丰满，现实骨感。“双目录”在执行过程中多少出了问题，体现在其虽名义上各做各的，但实际上却大同小异。2012年，基药目录中80%的药物与医保目录中的甲类治疗性药品重合，两个药物目录的遴选原则和遴选人员基本一致……
如今，2018版基药目录已经正式发布，也这意味着，我国仍将维持“双目录”局面。
“双目录情况确实存在，也许还会长期存在。因为在文件解读中还专门论述了基药与医保药品目录的共同点和不同点。至于联动怎么落地，其实也简单，就是明确规定所有基药均纳入医保甲类就行了，但事实上好像还没有这么规定。”徐毓才说道。
没有医保配合，基药难以落地。早在2014年就有媒体报道过基本药物制度的困境。一方面，基药目录和医保目录越来越相似。另一方面，基本药物制度没有独立的筹资体系，需要依赖各类医疗保险和新农合筹集资金。
在今年9月5日召开的国务院政策例行吹风会上，国家医保局医药服务管理司处长黄心宇曾透露过，“医保局目前正在完善医保目录的动态调整机制，其中将通盘考虑与基本药物的衔接问题，把目录外的治疗性的基本药物按程序优先纳入到医保目录。”
相较于2009年、2012年两版基药目录制定，均在基本医保目录内部遴选品种不同的是，2018年新版基本药物目录，则选择了“先进基药，后进医保”的实施路径。
可见，从限制基药使用比例、挂钩医保支付方式改革，到优先纳入医保目录、基药联动医保，保用量、降药价、省费用是始终是主要方向。实行基药新政后，我国基药市场将面临调整和大洗牌。
患者到底能不能用“好”药？
尽管被新医改寄予厚望，基药还频频出现“无药可用”等现象。北京大学药学院教授史录文曾表示，“基本药物制度的最根本的目标，即优先保证一部分药品的公平可及、人人享有。反观我国，药品的可及性依然与同收入水平国家差距较大，药品短缺和费用不可负担时而见诸报端。”
“2015年以来，由于严格执行‘唯低价是取’‘不准二次议价’、集中统一采购、配送等政策。顺利通过集中招标采购之后，不少基药价格大幅上涨，医药购销领域腐败迅速蔓延，与此同时，低价药品短缺，这一切与基本药物制度设计初衷，背道而驰。”商洛市山阳县卫计委徐毓才也曾这样说道。
为了落地，行政手段逐级加码。今年8月，《关于完善国家基本药物制度的意见（征求意见稿）》更是规定，以省为单位明确医疗机构基本药物使用的金额比例。这被视为“基药占比”不仅保留而且强化。前两版基药目录试图对基层医疗机构和大医院，分别制定基药占比，从既往经验来看，一律是不成功的。
比如，2017年，湖南省全省基本药物使用率仅为27.1%，其中三级公立医院14.96%、二级公立医院32.18%。为此湖南省卫生计生委进一步印发通知要求，2018年，三级公立医院、二级公立医院、基层因卫生机构基本药物的配备使用金额占比，分别不低于本单位年度药品采购总金额的25%、40%、70%。一方面，目前有基药扩容、要求使用比例的趋势，另一方面，在医保目录、基药目录，双目录局面下，基药报销问题仍待解决。
据新医改评论报道，有行业人士表示，新版国家基药目录还有以下几个特点：
首先，与2009版、2012版基药目录相比，2018版公布没有任何执行的“支持性配套文件”，也没有对地方卫健委任何执行比例的暗示；
其次，虽然本次目录调整进入了一部分“化药一致性评价治疗药”，但是在268种中成药中，中药注射剂依然在目录中没有被“调整出去”；
最后，国家卫健委虽公布了新版基药目录，但未来招标权利依旧掌握在医保局手里，而医保局在各个省份的成立又未完全落地，则“基药下一步是否需要重新招标，招标是单独还是合并到大标招，基药招标分不分质量层次等”一系列涉及目录品种的问题，暂时都是未知数。
（本文部分内容综编自健康界、健康点、健康报、医学界智库、中国医院院长、中国卫生杂志、新医改评论等媒体报道。）
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