独家！控制药占比将全国取消！接下来将这样控………
日期：2018/10/22
近日，在第二届药品安全合作联席会议的新医保政策研讨会上，北京大学药学院教授江滨在谈到药品采购问题时透露，“福建省在2017年5月份后停招了200个由省内临床专家举荐的辅助用药，并由此节省了80亿元的医保资金，其中30亿元用于提高医疗服务价格，以此实现腾笼换鸟。”
据福建省相关官员向E药经理人表示，停招事件确实发生，但停招产品数量和节省金额并没有上述这么多。该官员进一步表示，停招产品只是医保不再报销，但其还可以在市场上销售。而节省的具体医保基金金额，“肯定没有这么多，福建省一年的用药量也只有100多亿元。”
福建省医改一直以来都备受业界关注，政府背书让医保能够在招标采购支付等环节有更大的话语权，但这同时也是外界认为福建模式不可能全国推广的主要原因之一。
10月11日，国家医保局发布《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，其中要求各省(区、市)药品集中采购机构要在2018年10月底前将谈判药品按支付标准在省级药品集中采购平台上公开挂网。
在谈判结果公布的第二天，福建省率先宣布将17种抗癌药纳入省医保药品目录乙类范围，并从10月25日起按照国家规定的限定支付范围执行。此外，这17种抗癌药在福建省本级医保的个人先行自付比例为30%。随后，浙江和湖南也相继出台相关落地文件，明确执行时间表。
显然，福建在挤出了更多辅助用药后能有更多空间和灵活性来接纳创新产品和真正的治疗性用药，这也是为何福建省为何能首个响应抗癌药药价谈判，并迅速确定落地方案的主要原因。
另一方面，这次相对数量较多的抗癌药集中纳入医保目录，是否会给医院带来在药占比方面更多的控费压力，也是必须要考虑的重要问题。根据此前两次药价谈判来看，共有超过20个省市发布文件，明确表示谈判药品单独核算，不纳入药占比。
据E药经理人独家获悉，明年将取消全国公立医院的药占比考核。从长远来看，尽管药占比对医保基金管理方面有一定作用，但通过制度方式改革，例如支付方式改革和医保总量控制等方式来将药品和耗材等逐步转变为医院成本，并让医院进行管理才是未来长久之计。毕竟，仅仅依靠指标控制，并不能起实质性作用。而随着国家医保局的成立，也将更有话语权和力度来调节医保控费问题。
福建有底气
2017年底，福建省政府办公厅出台《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（以下简称“改革规划”）。明确表示严控辅助用药，包括建立动态和开放的药品采购平台，完善药品采购目录阳光遴选办法，统一药品目录编码，并将药品分成治疗性、辅助性和营养性三类，试行不同的医保支付政策。
上述福建省相关官员表示，尽管改革规划中对药品进行了分类，但具体到此前停招的辅助用药品种，福建省并未出台相应的辅助用药或重点监控药品目录，“直接就拿掉了”。
实际上，对于如何定性辅助用药还没有统一标准，在这方面业界的争论也比较多。该官员也直言，如何定义辅助性用药并不是个简单的问题，对于辅助用药的理解也各不相同，这也是为何没有出台具体目录的原因之一。
对于辅助用药，福建将其分为普通辅助用药和万能辅助用药。而按照2017年福建省首轮联合限价阳光采购方案要求，药品被分为竞争性品种、非竞争性品种，竞争性品种目录内的普通辅助用药（包含中药注射剂）的报销比例为70%，万能辅助用药（含中药注射剂）的报销比例为50%。非竞争性品种目录内的独家普通辅助用药的报销比例为60%，独家万能辅助用药的报销比例为50%。此外，竞争性品种中的营养性用药的报销比例为60%。
根据PDB数据显示，在采集全国700多家二级以上医院，包括六百多家三甲医院中，治疗用药占比为58%，辅助性和营养性用药为42%，这也相对来说代表了大医院的药品使用格局。但这种药品使用结构在基层医院可能出现不同，比如中药注射剂和辅助用药等，滥用药现象会更加严重。
江滨表示，实际上，福建省通过招标采购能给患者节省的资金只有5%到10%，而节省的大部分都是医保基金的资金，将滥用的资金节省下来，其才有底气和能力让像包括17个抗癌药药价谈判品种等在内的创新举措迅速落地实施。
药占比将取消
在第二届药品安全联系会议上，国家医保局副相关人士 直言，药占比的下降并没有带来医疗费用的下降。
很明显，从其表述角度来看，控制药占比对于医保费用的节省并没有太大效果，究其原因是，药品被控制了，但是“按下葫芦浮起瓢”，耗材、诊疗等费用上涨。
正如段政明举例所言，通过大数据分析，住院病人中使用中成药的80%使用了中药注射剂，使用中药注射剂患者中有70%使用了一种中药注射剂，26%的患者使用两种中药注射剂，8%的患者三种中药注射剂的联合使用。但如果将中药注射剂和疾病诊断相关联，一个注射剂可以关联到180个诊断，对于这样的神药要加强监管。
其举例的表述简单而言就是，药占比并没有发挥其预先设置的作用。但通过数据分析可以找出占用高额医保基金的一些“神药”，并将其严加控制或踢出医保目录，以此最终实现合理用药、控制医疗费用的目的。
显然，从实施角度而言，控制药占比与最初的设计有些南辕北辙。而此前，曾有媒体报道，国家医保局正与国家卫健委协调配合，计划出台推动进医保目录抗癌药落地的相关文件，短期内，初定本轮医保准入谈判成功的抗癌药可能不纳入药占比考核范围；长期而言，围绕下一步的医保目录的常态化调整机制，需要对公里医院合理用药（尤其是药占比考核）建立长效机制，而不是每次医保目录调整都要争取一次药占比考核的“豁免权”。
在当前“最有权势”的国家医疗保障局成立的背景下，通过强制的行政手段控制药品使用达到合理用药、控费目的显然是不符合国家医疗保障局在“三医联动”中担当调节作用的定位。
因此，取消“药占比考核”无论是国家医疗保障局定位角度出发，还是实际意义角度出发都存在取消的可能性和合理性。而根据E药经理人从不同渠道获得消息显示，国家层面也正在研究取消控制药占比这一政策。而接近政策制定者则的相关官员则表示，明年就会取消。
药占比取消后怎么控制？
按照国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，其中提出力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。而另一个目标则是2017年城市公立医院综合试点改革全面推开，这也意味着全国所有的公立医院都需要将药占比降至30%以下。
根据IMS数据统计，2017年第四季度医院端药品销售额呈现负增长。此前有业内人士对E药经理人表示，从2017年下半年开始到第四季度，全国性的开始强控药占比，而今年应该会成为常态。
作为实现控费的主要手段，药占比被加强力度推广在预想之中，但另一方面，药占比这种一刀切似的减少药品使用，把控费压力转嫁给患者。更为严重的是，很多医院到最后两个月，药占比达到30%后，便不再继续处方药品，断药事件时有发生。
段政明表示，医疗保障左手依靠中国经济的发展，右手依靠医疗卫生技术的发展。目前中国经济发展从高速发展转向中高速发展，基金收入的增长率在下降或维持平衡，但基金支出、人口老龄化、疾病谱慢性化、医药技术发展的高档化等，决定了医保基金支出增长要大于收入增长，因此医疗保障必须要严加管理。
对于医保监管，段政明认为，一方面要推动医疗保障立法，特别是基金监督管理的立法。目前上海、安徽、湖南，宁夏在省级层面制定了医保基金监督管理办法，而在国家层面要推动立法工作的展开。
事前能够提醒，事中能够预警，事后能够追责，连续全链条的监管方式，段政明表示大数据才能做到这一点。充分利用信息系统这样的智能监控体系，做到医疗保障对医疗服务全流程的监管，基金才能做到安全有效。
此外，在支付方式上，段政明表示，在宏观上要加强社会保险基金的收支预算管理，“有多少钱办多少事”，在微观上实行按病种付费为主的复合式付费方式。而在终端上，要继续坚持对定点医疗机构的总额控制。
“很多医院院长认为总额控制说的好听是管理粗放，说的难听是管理粗暴，我认为管理粗暴，但确实有效。总额控制的核心就是要调动医疗机构内部主动控制医疗成本，医疗机构内部加强成本核算，合理配置资源，加强医疗服务行为的监管，制定临床路径和临床指南，在保障医疗服务质量的前提下，降低成本，通过结余留用，超支分担这样的机制来实现医疗机构内部管理。”段政明如是说。
信息来源：E药经理人 |
