医改九年未尽人意，原来是这4件事没解决好！
日期：2018/10/22
从2009年4月6日“国家新医改方案”公布日算起，新医改已经九年了。九年的时光，艰苦卓绝的抗战都快胜利了，可是，百姓殷切盼望的新医改呢？当然，有些人认为中国新医改成就非凡；至于还有什么不足，国情使然嘛，急不得，要慢慢来。这些“国情派人士”大多有一个特点，即非常急于“劝”别人急不得。
但也有很多人，却有所谓“无感医改”之论，即广大老百姓对新医改没有感觉。在这些人看来，政府在过去的几年里砸了大钱，但新医改进展不尽如人意。简言之，医改尚未成功，同志仍需努力。
其实，即便是在政府部门，持这种看法的人士也不在少数，当然也不免伴随着辩护之词，即“医改是一个世界性难题”。这种说法率先在中国政府官员当中流行起来，现在已经成为一句套话。依此说法，既然医改在全世界都难，中国的新医改艰难，也不是什么稀奇事，大家都别吐槽啦，还是洗洗睡吧。
医改在何种意义上是“世界性难题”，以及这一观点兴起背后的深意，这一话题本文姑且不论。本文关注的是，中国的新医改十分费劲，这恐怕是一个如国足难以赢球一样难以否认的事实。值得探究的是：为什么十分费劲？
笔者的观察是：新医改费劲的根源，就在于行政化思维和习惯的根深蒂固。换言之，尽管中国政府高层已经明确将“建机制”列为新医改的目标之一，而且很多人也在呼吁要在医疗领域的方方面面切切实实地落实市场机制。但是，何为“市场机制”？在医疗领域，“市场机制”运作的基本要素有哪些？在新医改的进程中，究竟有什么因素阻碍了新机制的建立？对这些问题，如果弄不清原委，新医改将会永远是一个难题。
近来，吴敬琏先生就中国改革的整体境况做狮子吼：基本问题不解决，就事论事很难成功。他的警示，对于新医改来说，同样振聋发聩。
01
新医改中的“市场派”
说到“市场机制”，就不能不提及新医改中的所谓“市场派”。
笔者在2005年夏天初次涉入医改研究领域时，是率先反击当时流行的“反市场论”的学者之一。在笔者看来，“看病贵、看病难”的出现，根本不是医疗服务市场化的必然结果，也并非根源于“公立医院社会公益性淡化”。问题的根源在于市场机制没有建立好，其中最核心的环节就是医疗服务的买卖关系混乱不堪。
对此，当时还在北京师范大学任教的笔者提出了一整套市场化解决方案，简称“第七套方案”，因此我被称为“新医改的市场派”。当时，在中国上上下下都对“市场派”持负面、鄙夷甚至声讨的大氛围中，笔者对此标签欣然接受。
时光荏苒。市场、市场化、市场机制这几个词汇，在今天已经不再是负面字眼了。君不见，让市场机制在资源配置中发挥决定性作用，这一点已经载入了执政党的决议。然而，很多人在为“市场”摇旗呐喊的同时，却没有把医疗领域中“市场机制”说清楚、道明白，也没有弄清楚究竟如何在医疗领域落实“市场机制”。
在过去的这些年内里，笔者一直在阐述如下观点，即要在医疗领域中建立市场机制，必须完成如下三件大事：
推进全民医保，形成医疗服务的第三方购买者；
让医保机构以团购的方式购买医疗服务；
在医疗供给侧形成多元化办医的格局。
这三件大事，说白了，就是搞定埋单者，搞定埋单的方式，搞定埋单的地方。只有将这三件事情做好，“建机制”这个新医改的目标，才能落在实处。
全民医保的重要性已经众所周知了，而且，仅就医保的人口覆盖面而言，这一目标貌似已经实现了。不少国际组织，包括世界卫生组织，甚至包括一些美国的组织，也因此而对中国新医改做出高度评价。中国政府官员都把这一点视为新医改的巨大成就，自不奇怪；而所谓“政府主导派”的医改专家，当时对走向全民医保的路径实际上大加反对，但后来也摇身一变，把全民医保的进展当成自己的“政绩-学绩”了。
如果单从人口覆盖面来看，全民医保的确在中国实现了。中国的绝大多数国民，好歹都有了医疗保险（或医疗保障）。记得笔者在2005年提出全民医保应成为新医改的重点目标时，不知遭到多少人的漫骂，说笔者食洋不化，不接地气，不了解国情。在这些质疑者看来，在中国这样的发展中国家，根本不可能实现全民医保。时过境迁，这样的言论已经不值一晒了。
然而，笔者当初与此相关的另外一个见解，却仅仅得到少数人的赞赏。这一看法是，所谓“公立医院社会公益性淡化”，根本就是一个模糊不清的命题，因此根本不能成为公共政策追求的目标。
真正可以说明白并且值得追求的目标，是“医疗事业的公益性”，即让所有人有病能医。要实现这一目标，真正切实可行的路径，不是所谓“让公立医院恢复公益性”，而是要建立全民医疗保障体系，让老百姓的医疗费用风险可以分摊。基于中国的基本国情，全民医疗保障（全民医保）的可行之路是全民医疗保险。
不在完善全民医保上使出洪荒之力，而是忙乱于让公立医院便宜，视之为公益性恢复的标志，特别是在药价管制上折腾，让医改变成了药改，完全是本末倒置。
02
全民医疗保险的购买力
全民医保的功能不仅仅在费用的风险分摊，而且在于第三方购买机制的建立，即搞定埋单者。医保机构作为医患双方之外的第三方购买者出现在医疗领域，尽管不是充分条件，但却是医疗体制完善的必要条件。换言之，全民医保不是万能的，但没有全民医保却是万万不能的。在这里，第三方购买机制的形成，恰恰是所谓“新医改市场派”的核心主张。
第三方购买，就是让医保机构成为医疗费用的主要支付者。“主要”到什么程度？恐怕要到80%。如果达不到这一目标，医保机构的购买力就不强，也就无法与医疗机构讨价还价，国家新医改方案中所提及的医保机构与医疗机构之间的谈判机制也就无法建立起来。
为了提高医保机构的购买力，必须要有钱。医保基金中的钱，反正不是来自老百姓的缴费，就是来自政府财政的补贴。政府财政对医疗保险的补贴，的确是逐年增加，即公共财政补需方的力度不断强化。然而，城乡参保者的缴费水平究竟如何提高，各地政府都不愿意提上议事日程。这可是费力不讨好的事情。
当然，还有一个议题与医保机构作为埋单者的购买能力有关，这就是医保基金的结余水平。谁都知道，医疗费用是上涨的，而且上涨幅度是远高于CPI的。医保基金的结余，即便谢天谢地能保值增值，最终也是会大幅度贬值的。与养老保险不同，医疗保险应该实行现收现付制度，当年的医保筹资应该尽可能都投放到医疗机构之中。
03
医保机构集团购买医疗服务
既然确定了医保机构是主要的埋单者，那么新医改的第二件大事，顺理成章，就应该推动医保机构购买医疗服务。这其中，最为重要的就是搞定埋单的方式。用学术术语来说，就是推进医保付费改革。实际上，2007年，笔者在主笔北京师范大学医药卫生体制改革建议书（即俗称的“第七套方案”）时，就提出“付费机制的合理设计是撬动整个医药卫生体制改革的杠杆。”
如果没有医保，单个病人与医疗机构打交道，病人们只能“按项目付费”，即“数明细”，按照账单明细一项一项审核一遍，然后向医疗机构付费。大家参加了医疗保险，很多医保机构一开始还是同单个病人一样，采取按项目付费。
按项目付费有一个问题，就是很有可能会诱导医疗机构过度医疗，把项目弄多一点儿，或尽量挑选收益高的项目。用老百姓的话来说，就是多开药，开贵药，多检查。其实，全世界都是如此，这同医务人员希波克拉底誓言（相当于在中国的“为人民服务”）念得好不好没有关系。
很多人秉持行政化的思维，认为医疗机构过度医疗泛滥的根源在于政府监管不力。于是，痛责卫生行政部门“行政不作为”的声音简直是铺天盖地。在这些人的想象中，只要卫生行政部门聘请一大堆懂得医疗事务的观世音，整天盯着医疗机构及其医务人员，进行全方位、全天候、全环节的监管，过度医疗就能得到遏制。这是“政府主导派”思维的一种典型体现。
其实，针对过度医疗以及由此导致的医疗服务上涨过快的现象，全世界都在推进医保付费改革。改革的要领就是集团购买，简称“团购”。道理很简单，如果医保机构与医疗机构签约，就一大群人的某类医疗服务，以“打包付费”的方式向后者支付费用，医疗机构超支自理、结余归己，那么医疗机构绝对会丧失过度医疗的激励结构。国家新医改方案中提及的总额预付制、按人头付费、按病种付费等，无非是“打包”的依据不同而已。
笔者自2006年以来就一直在强调医保付费改革的重要性，并且视之为新医改的重中之重。但是，这一点在相当一段时期内并没有受到政府和媒体的重视。原因有三：
第一，在2006-2010年间，政府医保改革的工作重点在于拓宽医保覆盖面，全力推进全民医保，而医保机构如何付费的事情，暂时提不上议事日程；
第二，在2010年及以前，医保支付水平非常低，而这一问题实际上至今也没有根本解决，在这样的情况下，医疗机构业务收入的主要来源还是患者的自付，医保付费改革与否根本无足轻重；
第三，在医疗界内外，人们普遍的思维习惯还是依赖行政检查或价格管制来控制费用，即便是媒体批评的焦点也放在所谓的“管制不力”上。
这三年来，为了控制医疗费用的上涨，政府各部门，主要是发改委和卫生部，费了牛劲推出各种行政措施，尤其是药品降价、药品零差率和药品集中招标等，依然未能遏制医药费用的上涨幅度。
大众媒体自然也不会放过各种药价虚高的案例，而且也拉开媒体监督政府的架势，但其行政化思维却导致监督的焦点在于“管制不力”。当时中央电视台热衷于曝光的“芦笋片事件”以及“克林霉素磷酸酯事件”，都是如此。直到今天，药价虚高依然是各路媒体关注的热点之一。
然而，到了2011年，情况发生些许变化。无论是人力资源与社会保障部还是卫生部，都出台了新的文件，将医保付费改革当成了重中之重。特别是，长期以来特别推重药品零差率政策且对医保支付制度改革不打重视的卫生行政部门，自2011年下半年以来，多多少少改变了政策导向，已经将药品零差率和医保付费改革并重了。
可是，谁都知道，医保付费改革并不容易，而且在实际的推进过程中并不顺畅。值得注意的是，对此情形，居然很少有研究者加以细致的研究。由于医保统筹层次较低，因此统筹地区众多，医保付费改革的具体措施也五花八门。地方化的积极探索是一件好事，但笔者发现，在这些探索中，有一些共同的因素在阻碍着医保付费改革。这些因素有一个共同点，就是行政化，企图一切依照“命令与控制”的模式来解决问题。
行政化的因素很多，其中之一就是价格管制。前文说到，目前盛行的依然是按项目付费，而付费的标准，也就是绝大多数医疗服务项目、药品和耗材的价格，都由政府制定。这一体制，可以称为“按项目定价”。
按道理，如果推进医保付费改革，就要采取各种各样的“打包付费”，俗称“一口价”，主管定价的机构应该参与制定并且认可“一口价”。如果这样的话，医疗机构没有必要给患者打印出医药费用的明细，而医保机构也没有一一核查医疗机构的“实际费用”。医保机构的稽核工作重心，应该放在医疗机构是不是为参保者提供了医保定点契约中所规定的医疗服务；或简言之，医疗机构是不是搞定了参保者（患者）。
可是，非常诡异的是，几乎所有的地方，都在医保付费改革过程中出现了“一边一口价、一边查明细”的情形。如此一来，医疗机构完全没有内在的积极性去控制成本以便“结余归己”，而医保机构则疲于奔命。
事实上，在很多地方，医保付费改革刚刚起步，医保机构和医疗机构当中怨声连连的情形就已经屡见不鲜了。这种现象的出现，有很多技术性的问题，不适于在本文中详论，但说到底，还是市场化与行政化左右互搏所致。
04
多元化办医格局为什么难产？
即便医保机构的购买力再强，即便医保付费方式再聪明，如果埋单者没有什么选择权，那也白搭。这是非常简单的道理。可惜的是，埋单者选择余地不大，恰恰是中国医疗服务领域的现状。
在我国，公立医疗机构，尤其是公立医院，在各地的医疗服务市场上占据主导地位，甚至在不少地方（尤其是中小城市）占据垄断地位。从机构数量来看，公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半了，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平。
由于集中了大量医疗资源，尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源，公立医院的服务能力同一般的民营医院相比自然要高出许多，因此公立医院在医疗服务市场上的占有率自然也就相当高。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，长期保持在85%以上的高水平。民营医院基本上只能在15%的医疗服务市场中争抢一杯羹。
由此可见，民营医院尽管数量不少，但总体来说，其规模小、人才弱、收入少，在医疗服务市场中的地位自然也就无足轻重。尽管新医改方案已经明确要大力推动办医多元化，积极鼓励社会资本进入医疗服务领域的配套实施文件也已经颁布，而且每年各级政府都殚精竭虑推出一些新政策，寄望于推进“社会资本”进入医疗领域。
但在很多地方，还存在着各种阻碍民营医院设立并发展的种种“潜规则”，民营医院大多处于艰难的生存环境，环绕其四周的道道“玻璃门”使它们举步维艰。这些“潜规则”，实际上很多是计划经济体制时期遗留至今的游戏规则，针对的都是公立医院，尤其是编制管理制度和医师定点执业制度。
只要这些行政化的“潜规则”没有被破除，民营医院就无法对医务人员形成吸引力，公立医院在医疗服务领域占据主宰地位的格局在短期内不会有质的改变。
看起来，要指望通过发展民营医院来促进多元化办医格局的形成，在短期内是不现实的。因此，新医改中供给侧改革（即医疗服务体系改革）的重点，在于公立医院的改革。如果公立医院的改革不顺利，那么整个医疗服务体系的健全也就成了空话。
当今中国公立医院的组织和制度模式，处于一种“行政型市场化”或“行政性商业化”的状态。说其具有“市场化”或“商业化”的特征，是因为公立医院日常运营的主要收入来源是收费，在官方统计上被称为“业务收入”。说其具有“行政型”的特征，是因为公立医院的“市场化”运行，方方面面都受到行政性协调机制的制约，因此呈现“伪市场化”的特征。其中，公立医院“以药补医”格局的形成，根源就在于行政化的价格管制，而不是坊间流行的“政府投入不足”。
公立医院改革的正路，明显就是去行政化。具体而言，正如国家新医改方案所说，坚持政事分开、管办分开的原则，“落实公立医院独立法人地位”，建立健全公立医院法人治理结构。公立医院改革，实质上是政府改革，要求政府各部门重新界定自己与公立医院的权与责，落实公立医院的自主权。
去行政化的改革思路，具体的制度选择如下：
推进管办分开：建立专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能，同时厘清卫生行政部门作为医疗卫生事业全行业监管者的职能。
完善法人治理结构：公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能。
建立政府购买服务的新机制：公共财政通过购买服务，促使公立医院保持社会公益性。基本医疗服务（其中包括基本药物）可以通过公立医疗保险来购买，而其他特定的具有社会公益性的服务，可以通过各种特定的项目来购买。
推进人事制度改革：在公立医院中全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。
推进价格管制改革：在维持医疗服务和药品零售价格最高限价管制的前提下，解除其他各种类型的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。
然而，在各地的改革实践中，普遍存在着一种再行政化的思路，具体而言：
在组织关系上，卫生行政部门成为全行业的（行政）管理者。
在资金配置上，卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”，即公立医院将全部收入，无论是业务收入还是政府投入，都上缴其行政主管部门，然后行政主管部门对其下属公立医院的支出实施全额预算管理。
在人力资源的配置上，政府有关部门不仅负责公立医院管理者的任命，还要掌管人员编制。
在硬件和物资的配置上，政府各部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。
在医疗服务、耗材和药品的价格制定上，都由有关政府部门全权负责。
很显然，去行政化和再行政化的改革路径，可以用南辕北辙来形容。然而，不幸的是，中央政府和各地政府在公立医院整体改革路径的选择上并不明确，导致两种改革路径并存。在很多地方，包括在中央政府确定的公立医院改革试点城市，具体举措都在再行政化和去行政化之间摇摆。如此一来，各地推进公立医院改革的努力支离破碎，而且在很多情形下相互抵销，左右互搏。
行政化思维与习惯的根深蒂固，再加上并不明确如何在医疗领域落实市场机制，这就是新医改这盘棋局进展如此费尽的原因。这样的局面，历经七年没有多大改变。在无穷多婆婆的看护和插手下，行政化与市场化的包办婚姻已经到了七年之庠之时。如果不离婚，那就只能凑合着过日子，其郁闷性结果，可想而知，你懂得！
信息来源：健康界 |
