陈金甫：感悟医保改革20年
日期：2018/10/22
来源：中国人力资源社会保障
从1997年到现在20多年，我一直从事医疗保险事业。有幸参加了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）制定的全过程，以及由此发端的全民医保体系建立的全过程。20年来，最难忘改革之初的艰难与光荣。作为一个仍然在一线工作的医保人，对那段改革有着特别的感悟，归结为两句话：一是无论什么时候，当时改革决策者和实践者崇高的政治品质和责任担当永远值得敬重和学习；二是无论当下改革多么复杂，改革积累的宝贵经验，仍是推进事业发展的重要财富。
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那个曾经“很美”的制度
以“两江试点”为标志，改革公费医疗、劳保医疗制度，是当时社会形势倒逼下的医保道路选择。原来的医保制度本来“很美”：看病基本不花钱。但正是这种国家和单位大包大揽的过度福利制度，造成严重浪费和欠费并存的困境。到20世纪80年代，公费医疗、劳保医疗制度已无法正常运转，基本名存实亡，仅上海纺织行业拖欠职工医疗费就达上亿元，有地方摸底后发现，欠费白条要几十年才能还清。
现在看来，当时制度失灵还不仅仅是计划经济向市场经济转轨造成的，过度福利化的保障制度本身在任何时候任何国家都是不能承受、不可持续的。天下没有免费的午餐。这段历史离现在也就20多年，但时下的人们似乎已经忘了那个曾经“很美”制度的运行结果，还幻想着免费医疗制度。
回顾历史，总结当时改革的社会背景和深层原因，可以不让历史重演。
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改革需要的不仅是钱，更需要大局观、担当和智慧
20世纪八九十年代，我国处于经济体制转轨、改革发展动荡期，国企改革三年脱困攻坚在即，上千万职工面临下岗分流，社会稳定压力巨大，解决好人的基本保障问题事关稳定发展大局、事关人民群众切身利益，需要大局观、勇气和智慧。什么是大局观？不做则有碍大局，做则必须周全考虑全局。只顾部门利益、缺乏政治担当，都是改革大忌。
时下流行一句话：钱能解决的问题就不是问题。但20世纪80年代，单位很穷、国家财力有限，钱就是改革面临的最大问题，只能通过机制置换推进制度改革。50多个扩大试点城市出现的基金赤字都是通过完善机制逐步消化，这充分体现了试点的重要作用和改革的重大意义。
改革激发经济增长，推进国家财力增强。不知从何时起，局部领域出现“花钱买机制”现象，改革就是花钱，结果钱砸进坑里，机制还在云端。
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在争论中拍板，在探索中前行
“两江试点”也有个国务院医改领导小组和医改办。试点工作采取“集中决策，试点先行”模式。印象中领导同志主持会议，基本不听工作成效汇报，而是集中研究问题、讨论方案、部署下一阶段工作；部门意见拿到会上充分争论，领导同志认真倾听、果断拍板；大的改革方案每到关键阶段就提交国务院常委会和政治局审议。国务院医改办作为领导小组日常办事机构，承担了改革参谋、协调和执行功能，较好地确立了专项职能由相关部门各司其职，改革事项集中研究、协商一致的原则；医改办由相关部门专职干部集中办公、深入调研、研究方案、组织实施。试点地区省市领导以改革为己重，不辱使命，勇于探索。
心正出良谋，志坚成大业。正是自上而下审慎而果断的决策和艰难而智慧的探索，才有了医保改革的成功。那是一段改革者的光荣岁月，更树立了一项重大社会制度改革科学民主的决策典范。何谓科学民主决策？从医保改革全过程看，一有改革意识、政治担当；二要问题导向、注重实践；三是部门协调、敢于决策；四应尊重国情、遵循规律。尤为难能可贵的是立志做事而非谋官的政治品质和责任担当。20年历程专注一项事业，先后几任领导人、多部门分系统的同志，坚守同一个信念：职责所在，不辱使命。医保改革列为镕基总理一届政府五项重点改革之一，回想当年总理不拒“地雷阵”的誓言，仍然心潮澎湃。
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坚定自信不折腾，坚守职责不懈怠
医保制度改革由试点时期的道路选择、机制试错、制度定型，进入全面实施、完善功能、提升质量的快速发展通道。通过不同阶段、各类地区、多种方式试点，许多重大问题经过充分论证、广泛征求意见、反复协商取得基本共识，以《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为主干，相关配套文件为支撑，基本确立了我国医疗保险制度的基本模式、基本原则、基本政策和管理体系，为实现全民医保奠定了坚实基础。
1998年由劳动保障部实现医保职能管理归一，2000年以医保为主推进“三医联动”，2001年90%以上的地区实施新的职工基本医疗保险制度，2003-2007年先后开展农村和城镇居民基本医疗保险制度试点并快速覆盖多数地区和城乡居民，2009年新一轮医改启动，2015年全民医保基本实现，覆盖人数超过95%。在这些重要进展背后，医保系统上下始终以保障人民群众基本医疗权益为宗旨，顺应社会经济发展形势，发挥国家社会治理功能，坚持不懈完善政策和创新机制：通过制度扩面和完善保障政策，基本解决了长期存在的医疗费拖欠和城镇职工与进城农民工的医疗保障问题，维护了社会转型时期的基本稳定；通过创新机制和完善管理措施，在很大程度上遏制了医疗费用过快增长势头，确保基金安全；通过社区平台和信息网络建设，以及大力推进城乡统筹、地级统筹和门诊统筹，有效解决了关系转移接续和异地就医结算等问题；通过发挥医保付费机制和保障政策，有力提升了基金绩效，促进了医疗卫生事业发展，也为医改奠定了坚实的经济基础。
20年来的医保改革，没有出现制度反复，没有停止前进步伐。回顾和总结历史，就是要在已经被历史验证、实践检验、社会认同的基本制度、基本原则、基本政策和核心机制等大是大非问题上，坚定自信不折腾；就是要审度现实和未来，仍然以民生为念，以大局为重，坚持问题导向，坚守职责不懈怠。
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发展无止境，改革有方向
早在21世纪初，在医疗保险制度确定、全面推进伊始，中央就作出了以医保为核心，推进医保、医疗、医药“三改并举”综合配套改革的战略部署，揭开了13亿人口大国全面建立医疗保险制度的改革大幕，也全面促进了医药卫生事业的快速发展。截至2017年底，我国全民医保覆盖城乡居民95%以上，达13.5亿人，基金规模3.2万亿元（基本医保基金收入1.8万亿，支出1.4万亿元）。而与此相对应，我国卫生总费用超过5万亿元。
在快速发展中，医改进入深水区、攻坚区，对医改成效有不同声音，对医保作用有不同评价：有说医保成效显著，也有说医保拖了医改后腿，更多期盼则是医疗、医保、医药“三医联动”。
应该看到，新时代社会主要矛盾的转化，在医疗领域具有显著特征。一方面，全民医保下人民群众对健康医疗需求普遍存在美好愿望：人人享有制度安排，保障有力且机制公平，获得可靠有价值的医疗服务，更便捷优质的服务。另一方面，医保领域存在不平衡不充分问题：不同制度、城乡和地区存在待遇保障差异，人民群众得不到均衡、充分、有效的医疗服务，公共管理服务能力不足、机制不活、方式老化。
此次机构改革，党中央赋予国家医疗保障局推进医疗、医保、医药“三医联动”改革基本职责，既是新时代社会主要矛盾转化背景下更好保障病有所医的必然要求，也是深化医药卫生体制改革的重要目标。但如何实现“三医联动”，需认真总结历史的经验和教训。21世纪初的“三改并举”之所以能够取得成效，归根结底是坚持了两个基本方向：一是始终坚持以人民为中心推进“三医”综合配套改革；二是始终以适应社会主义市场经济体制为基本方针推进各项改革。偏离这两个方向，“三医联动”就缺乏配套改革的目标和协调基础。
正是源于历史经验和现实命题，推进“三医联动”改革，必须以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，立足全面建立中国特色医疗保障制度，围绕“完善制度以增强保障绩效，创新机制以实现有效服务供给”两个主线，把握主要矛盾和基本国情，着力破解医疗领域不平衡不充分问题；把握经济新常态规律和趋势，着力整合基本制度、加强服务管理、统一基金监管等改革发展任务；把握医保与医药发展作用的新时代特征，着力应对机制缺失、能力不足和利益寻租的新命题和新挑战；把握机构改革精神，着力建构和创新医保对医疗服务供给作用新机制，积极运用社会力量和“互联网+大数据”，确立医保支付价值导向，以社会协商为基础、共同规则为遵循，构建协调健康、创新驱动的发展新格局。
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