药品带量采购试点来了，又是一场医药行业的大洗牌！
日期：2018/10/22
国家医保局将启动“4+7”城市带量采购的试点工作，规范了药品集中采购的行为，此举正被业界所广泛关注。
“当前的药品集中采购，由于设计、操作不当，不但未能达到预期目的，而且还不利于医药卫生体制改革，不利于医药经济的健康发展和医药企业的正常生存。”健识局了解到，国家医保局将在近期发布“4+7”城市公立医院药品带量采购的规范性政策，方案已基本确定，正在向相关部委、协会和重点企业征求意见。
此前，“4+7” 城市公立医院试点联合采购座谈会在京召开。这也是“三定”方案以来，国家医保局首次大规模的跨区域联合采购，其规模和难度都前所未有，不但会改变价格、销量，还会改变用药结构和医药营销。
根据行业反映，国家医保局拟在规范性文件中，带量采购只针对通过仿制药一致性评价的药品，“不分质量层次，唯一中标，70%市场份额”，业界对此的态度褒贬不一。
复星医药董事长陈启宇曾公开表示，带量采购、一致性评价、创新药物审评标准等政策给医药行业带来巨大的变化，我们要加以精心应对，否则有可能很快陷入危机。
而浙江贝达药业董事长丁列明也直言，谈判品种能不能直接挂网，不用“二次议价”、“进院很困难，影响量的转换，希望谈判品种能够加快进院”。
而未通过一致性评价的生产企业则认为，本轮带量采购只针对通过一致性评价的药品，这对于整个仿制药产业的发展十分不利。
当前，国家医疗保障局已经明确，将要继续采用药品集中采购的方法。其主要作用是：选择市场形象好、信誉卓著的药品生产企业；选择医疗需要、质量合格、疗效明显、价格低廉的药品；选择实施配送的药品流通企业。
不可否认，药品集中采购帮助卖方压缩生产成本、流通成本，从而推动降低使用药品的社会总耗费，也推动市场要素向大企业、优势企业集中，有利于医药行业的产业结构调整。
但，现行的药品集中采购，由于设计、操作不当，不但未能达到预期目的，而且还不利于医药卫生体制改革，不利于医药经济的健康发展和医药企业的正常生存。因此，必须要存利去弊，调整完善。
价格虚高虚低
逆向淘汰造成了药品短缺
现行药品招投标撇开《招标投标法》，不按法定程序操作，不尊重法定行为后果。包括：随意限制投标企业准入、不带量招标、唯低价是取、中标价不受法律保护、行政指定配送企业、货款支付不规范等等。
1、根本没有、也不可能解决药品价格的虚高虚低问题
竞价只看有多少同类药品竞争者参与。竞争对手少的，容易药价虚高；竞争对手多的，容易药价虚低。
在行政强制压价时，对外资企业的压价幅度要小；而在执行“一品两规”政策时，错误地把两规解读为一种进口原研药、一种国产仿制药。这明显不利于低价的国产仿制药而有利于高价的进口原研药，使得国产仿制药失去了低价优势，保护了很多进口原研药的虚高价格。
而通过行政强制压价、投标竞价、议标降价，药价往往趋向于实际成本，甚至趋向于变动成本，形成越来越多的价格虚低。
2、没有缓解、更没有消除回扣贿赂
药品的工厂出厂价和病人消费价相差极大，有的甚至相差好几倍，十几、几十倍的也不少见。有媒体做过分析，一般药品的病人消费价中，医生回扣35%；医院及药房回扣15%；医药代表费用5%；药厂生产成本、税收、投资者利润、配送合计约45%。也就是说，回扣贿赂费用超过一半。虚高药价的去向，就在于此。
从经济规律的角度看，是因为药品消费的决定者是医生，而不是消费费用的支付者；从社会规律的角度看，是因为我国还是在实行医药不分的机制，医生的处方具有疾病治疗和商品购买这两重意义。企业为了完成销售，仅仅通过压价和返点摆平了医院的采购，是不够的，还得通过回扣贿赂摆平医生的处方。
而药品招投标对这两种本质上是腐败的行为，并没有任何制约：对医院返点，招投标力图使之标准化、公开化、合法化；对医生回扣，招投标则视而不见，放任不管。药品领域前腐后继的现象极为典型。
3、反而造成药品短缺
由于行政力量的不当干预，主要是不讲理由的行政强制压价作为投标的准入条件、招投标的唯低价是取、否定中标价再次压低价格的二次议价，导致销售价格被强制压到成本之下。这当然是不可持续的。出现了和经济规律不相符的三个短缺诡异现象：
产能过剩情况下的药品短缺；少数、短期的短缺发展到了多数、长期的短缺；越是价格低、疗效好、销量大的救命药，越容易短缺，产生了劣胜优汰的“逆向淘汰”。
药品短缺的根本原因是销售价格被行政强制压到成本之下。于是药品中标后废标弃标、断供停产就接踵而至，最终退出市场。药品短缺伤害了病人，也伤害了药品企业。
六点建议
集中采购规则还需完善
对国家医保局新的药品集中采购，特提出以下建议。
1、应该继续招投标，但必须严格遵守《招标投标法》
招投标是个好方法。现在药品招投标搞得一团糟，问题在于操作不正确。所以，以后若继续采用招投标的方式，参与各方都必须严格依《招标投标法》办事，不要以利益作为标准，自定取舍。招投标所确定的各个要素，比如采购价格、采购数量、交货时间、付款时间等，必须受到各方尊重和法律保护。《政府采购法》对此也有相应规定。
2、省级药品集中采购中心只作为采购平台，不再是采购主体
国办〔2017〕13号文件明确：“允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”这是国务院对现行省级药品集中采购的改革要求。
一是明确了公立医院是采购主体；
二是认可了省级药品集中采购平台在药品集中采购中所起的作用；
三是医院可以直接在这个采购平台上采购，不必另觅采购平台；
四是允许医院联合采购，即医联体（法人联合体）采购；
五是医院要带量、带预算采购，不允许签订不带量的采购合同，不允许没有预算的“空手套白狼”。
所以，现在各省的“药品集中采购中心”就应该改造成为一个为药品集中采购服务的平台，应该仅仅是采购平台，不应再是采购主体兼采购平台。
3、医院或医联体作为采购主体
医院组成医联体作为集中采购和带量采购的主体，按照《招标投标法》或《合同法》联合来招标、来谈判，这同样可以形成规模优势、形成降价压力。政府部门只制定采购规则，监督各主体遵照执行，做具权威性的裁判员。这由政府和医院的不同职责所决定。
医院组成医联体成为药品集中采购的主体，应该做到以下几条
（1）自愿组织、依法组织，有合同规定各自的权利义务。合同应在招标或谈判时向采购对象公开。
（2）集中采购的量应当是各参与医院采购量的总和，也在招标或谈判时向采购对象公开。并保证在一个周期内兑现。
（3）根据集中采购的量确定的价格，不能再被医院议价改变。
（4）一次集中采购确定的价格、数量等各个要素，参与的医院、企业各方保证在一个周期内切实履行。与各方在此外的行为无关。
4、药价虚高虚低的都应该引入谈判机制
价格虚高，就是价格远超市场平均利润率，现在基本是独家药、专利药、进口药、原研药这些缺少竞争的药；价格虚低，就是价格接近甚至低于成本，现在基本是多家生产、经过多轮竞争的药。
在价格虚高虚低并存的状况下，一味打击虚高，放纵虚低，会造成价格虚低的药越来越多，药品短缺现象越来越严重。实践中，买不到药的后果比因价格虚高而买不起药更严重。
虚高药价的虚高部分既不在生产环节，也不在流通环节，而是在医院医生。在流通和消费之间多一个医院医生，是药品这个特殊商品的特殊性之一。把价格虚高一概归罪于流通环节过多、流通费用过高，并不符合客观实际。
所以，必须对涉嫌价格虚高虚低、通过招投标解决不了价格问题的药品，都引入谈判机制，作为个案解决。
价格谈判必须遵照《合同法》，不能像药品招投标那样，以药品的特殊性为借口，不遵守《招标投标法》。
5、药品配送商由中标的药品生产企业选择
政府药监部门公布审查合格的配送商名单；药品集中采购平台向社会公布参选配送商的配送能力；中标企业以此作为选择配送商的依据。
实行谁中标谁选配谁负责的原则。中标企业对药品生产、销售、配送负全面责任。中标企业选择和严格管理本企业中标药品的配送商，为医疗机构提供全面、可靠的药品配送服务。以医院接收为界，在配送过程中发生的一切问题，均由中标企业负责，医疗机构和配送企业不发生直接的权利义务关系。
6、建立药品货款无法拖欠的机制
国家已经对药品货款的拖欠情况做出了一些限制性规定，但是，只有禁则没有罚则，更缺乏机制性的规定。
近几年来，全国医药工业的医院药品欠款每年都在当年主营收入的10%以上，在当年利润总额以上，拖欠天数在100天以上。
解决的办法就是医保经办机构在医院确认收到药品并验收合格相关证明之后，凭此证明直接向药品企业划账支付。
医院作为药品使用者，仍然具有决定付款的关键作用。但是，钱不从医院手上过，无论欠款不欠款，无论欠多少，无论欠多久，医院都不会从中获得经济利益上的好处，这也就没有了拖欠药品货款的动力和机会。永远不能够、也不需要拖欠，这就是机制。
国家既然已经破除了药品差价这个资金所有权性质的以药养医，更应该“全面取消”药品货款滞留这个资金占有权性质的以药养医。
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