医联体+带量采购+药房托管+GPO=？
日期：2018/10/6
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文：潮州鱼
【云端导读】
合肥发布药品带量采购实施意见，将合肥切割成“1+5”个带联体，作为药品带量采购主体。笔者认为，按“实施意见”的表述，合肥地区的合体不叫“医联体”，而是叫“带量采购联合体，简称“带联体”。这些采购主体都有不同的用药目录和配送商，并不具有引导降价的条件。同时“打包带量采购“模式将用药碎片化，不利于制约医院对用药的遴选权。
紧随阜阳之后，合肥也发布了公立医疗卫生机构药品带量采购实施意见，按“实施意见”的表述，合肥地区的合体不叫“医联体”，而是叫“带量采购联合体，简称“带联体””。笔者把它理解为有意识地突出“带量采购”这种药品采购方式。
仔细阅读实施意见，发现它至少糅合了医联体、带量采购、医院药房托管、GPO集团采购四种模式，这份意见就是一份对安徽正在执行的或者说一直以来都在实施的二次议价采购方式的“完整归纳版”。
说说安徽省的采购或配送现状：
1、医院或医联体指定配送商或被托管，实际上就是变种的配送权垄断，配送商交了大量的配送保证金，货款出现被拖欠的现象。
2、同地区不同的医院指定了不同的配送商，两票制下，药厂零散发货、增大了工作量和大量货款回款困难。出现断货、配货不及时的现象。
3、医院或医联体指定议价药品对应的在用生产企业进行议价，缺乏广泛竞争，价格话语权在生产企业，造成配送企业沦为纯粹的配送商，一方面在上游生产企业拿不到折扣，另一方面还必须拿出“配送保证金”保证被配送医院的用药，成为两头受夹的“香饽饽”，日子久了，拖欠货款也就正常不过了。
4、价格高的辅助药品依然大受欢迎。
有必要强调以下几个表述：
1、“医疗卫生机构统一按2017年医保支付参考价销售，其中实际采购价高于医保支付参考价的部分，由医疗卫生机构承担；（本段摘自原文）
“药品生产企业在医疗卫生机构遴选的配送企业中，自主选择符合本企业产品配送要求的配送企业，并与其公平协商供应医疗卫生机构的实际成交价格，由配送企业将相关药品信息及实际成交价格报医疗卫生机构和监管部门”（本段摘自原文）
这两条规则可以发现：医院药品的利益收入来自医保支付价格和实际成交价格之间的差价。是否意味着同类品种医保支付价价格越高，差价越大，被遴选进入目录的机会越大。
2、“医保支付参考价将依据带量采购药品实际成交价格、药品实际供应及使用情况等因素动态调整。原则上，调整周期与带量采购周期一致。”（本段摘自原文）这段表述思路跟浙江很像！
按照2年一个采购周期计算，下一个采购周期有可能被调低医保支付价，价差被压缩，从而达成螺旋式强迫降价的目的。药厂一旦抢标陷入进去，将很难抽身提价。
药品采购目录如何遴选
1、加强带联（共）体内基层医疗卫生机构与公立医院的用药衔接，制订统一的药品采购目录，保障连续性医疗服务。（本段摘自原文）
医疗卫生机构依据临床用药需求，向带联体牵头医院报送药品采购目录和采购预算，由带联体牵头医院统一汇总。县域医共体由县域医共体中心药房集中统一报送。
带联体应组织专家梳理分析药品采购目录，在满足临床用药需求的前提下，合理归并、优化，进一步提高药品采购集中度，编制带量采购药品清单。（本段摘自原文）
带联体应将保障药品供应和执行“两票制”放在首位，努力提高药品配送集中度。（本段摘自原文）
从以上规则可以看出：目录遴选将会以在用的品种品规为主，至于会不会细化到生产企业，笔者认为很有可能细化到具体的生产企业。至少是在用的生产企业，毕竟安徽有这个传统，加上“提高药品配送集中度”的基本要求，由此判断应该会指定在用品牌企业定向遴选。
如何报价？
将确定采购目录分为单品种采购目录和打包采购目录2部分，遴选本区“带联体”的配送企业。药品生产企业在医疗卫生机构遴选的配送企业中，自主选择符合本企业产品配送要求的配送企业，并与其公平协商供应医疗卫生机构的实际成交价格，由配送企业将相关药品信息及实际成交价格报医疗卫生机构。（本段摘自原文）（跟广州gpo方案很像）
“带联体“制定品种目录，配送企业根据目录找相应的厂家报价。报价不能高于本品牌的安徽省的医保支付价或本品牌的全国最低价。
假如采购目录指定品牌生产企业，估计价格下探空间不大。
假如开放同通用名下所有生产企业报价，实施最低价中标原则，有可能吸引相关企业为了抢夺份额而主动降价.否则笔者建议慎重报价，毕竟2年的变化无法预估，对方案的执行力度也需要检讨。
有没有单一货源？
我认为：有，但不同
用药目录遴选的主动权在“带联体”，（指定品种并指定生产企业）配送商只是负责依据医院所需药品清单组织货源配货，跟广州gpo方案由中标配送企业负责面向所有供应厂家招独家供货生产厂家有本质区别。
能否解决配送不及时、拖欠货款问题？
意见强调配送率、配送的及时性，强调货款结算管理考核，提出提高配送集中度的观点，（含用药品种的集中度和配送企业的集中度），基本修正了现阶段随心所欲指定配送商造成的配货混乱、配货率低等现象
总结：
深圳GPO、已经覆盖了东莞市、肇庆市，广州也将开始GPO，山东潍坊也实施了第二批的市级联合体采购项目，这些地区都有一个共同的特点：
1、覆盖全市的医疗联合体，集中全市的药品需求直接与生产企业议价谈判，产品中标后医院必须无条件使用，确保了用量。
2、实行单一货源，同一质量等级只允许一个中标人，单一货源可以绕开同种药品医保支付价不同的问题，同竞价组所有厂家为了抢占市场会认真考虑价格问题。
合肥的这份“药品带量采购实施意见”将合肥切割成“1+5”个带联体，作为药品带量采购主体。这些采购主体都有不同的用药目录和配送商，并不具有引导降价的条件。同时“打包带量采购“模式将用药碎片化，不利于制约医院对用药的遴选权。
笔者认为：这份意见只是对近2年以来安徽各地区议价模式的整合，并不敢真正整顿现有的医疗模式和药品供应模式，对“降低药品虚高价格，维护人民群众健康权益”作用有待观察。
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