卫生官员深度解读：中国医疗困境的突围之道！
日期：2018/9/24
医疗困境问题很多，比如，刚才蔡教授提到了大医院人满为患，群众看病难、看病贵、看病烦等问题，其中有医保管理上实行了“自由就医”的原因，也有蔡教授讲到的医疗人才短缺、基层医疗服务能力薄弱、健康服务业发展不够等原因。对我来说，在20分钟时间里讲清具体的医疗困境问题，时间上有些局促。因此，今天我不讲具体的，仅从宏观的视角，谈谈我对医疗困境突围的观点。
2009年新一轮医改启动以来，经过近10年的探索与实践，我们已经在几个重要方面上取得了瞩目成效。比如，三大医保总参保人数从2004年的2亿飙升至2017年的13.5亿；实施基本药物制度，取消药品加成，逐步推进现代医院管理制度和分级诊疗制度建设，等等。但这些年改革下来，群众普遍反映没有明显的获得感，甚至感到看病贵、看病难问题越来越突出，出现群众不满意，医生不满意，政府也不满意的罕见现象。
为什么会这样?我的看法是，医疗体制机制改革要想获得成功，必须建立在两大基石之上:一是医疗资源。如果离开充分、优质的医疗资源配置支撑，通过体制机制改革来解决中国的医疗问题，那是巧妇难为无米之炊。二是行业管理。如果没有强有力的行业管理支撑，没有管理制度的执行落地，一切体制机制改革都是梦幻泡影。很遗憾的是，当前我们解决问题的逻辑一定程度上忽视了这两大基础性问题。当前，有必要再深入反思一下：当前医疗困境的主要矛盾到底是医疗体制机制问题，还是医疗资源配置和行业管理未能同步跟进的问题。
第一，我想从更为宏观的角度来思考医疗困境问题，从资源配置的视角来谈谈医疗困境的突围。
这里，我首先想和大家分享的是，随着经济社会的发展，医疗服务需求是怎么变化的，而我们的医疗资源是怎样配置的，这是一个大问题。当然，医疗服务业作为城市的重要软实力，它的规划不仅是需求导向的，更是城市功能导向的，这也是影响资源配置的重要因素。因为城市功能影响城市人口结构，从而影响医疗需求结构；城市战略决定医疗功能定位，决定医疗服务能级和辐射面。
——上海的情况。2011年，我国全国人均GDP到达到5000美元。而早在2004年，上海就已经达到这一水平，到2017年，已经接近2万美元。根据国际经验，人均GDP进入5000美元后，医疗服务需求特别是高品质医疗服务需求进入一个快速上升阶段。
1、医疗服务需求随人均GDP增长而增长。从上海的医疗机构统计数据来看，不管是住院服务人次还是门急诊服务人次都随着上海人均GDP同步增长(包括了外地病人)。
2、医疗床位资源配置增长滞后于人均GDP增长，当然也就滞后于需求增长。不管是卫生机构床位数、医院总床位数，还是三甲医院床位数，增长速度都滞后于人均GDP增长速度。床位周转率的提高缓解了床位资源配置不足问题，但是床位周转率过快会导致很多问题，有可能会以牺牲质量为代价。
3、医疗卫生人力资源配置增长滞后于人均GDP增长和医疗需求增长。卫生技术人员、执业医师、护士的增长速度均远远小于人均GDP增长速度。2016年，上海千人口卫生技术人员、千人口执业医师、千人口护士数分别为7.4、2.6和3.3，均明显少于北京（10.8、3.9和4.5）.
4、医生工作量日益增加。2016年，上海医院医师日均担负诊疗人次达14.8人次/日，高于北京等地水平（10.4人次/日），且远远高于全国平均值（7.8人次/日），上海医生工作量居全国首位。
从上述历史数据变化，我们就很容易解释当前的一些医疗困境问题。医疗服务需求急剧上升，但医疗资源配置却没有及时跟上。而未来，上海还将迈向卓越的全球城市、亚洲一流的健康城市和亚洲医学中心城市，可以预见的是医疗服务需求还会随着城市经济社会的发展继续提升。长期的医疗服务供需失衡（这里是指供给不能满足需求）一定会导致供方市场现象，比如，看病难、看病贵等医疗供方占主导地位的种种问题。这是一个浅显的经济学常识。这里我再做个解释，从理论上讲，供需失衡导致会医疗服务价格上涨，由于公立医院医疗服务价格是规制的，我们医疗费用在缓慢上涨。但是医疗费用之外的，包括医生所收受的红包、回扣等，虽然近年来在政府、医院采取了一系列防范措施后有所好转，但尚未解决根本问题。这一部分由患者所承担的医疗成本，并不会在统计数据上显现。
既然资源配置不足是医疗困境的重要原因，那为什么不加快资源配置？长期以来，卫生资源管理中有一个很重要的理论，就是医疗服务领域中由于存在信息不对称，资源配置过度很容易出现诱导消费的现象，因此，必须对医疗卫生资源配置进行管制。这是经典卫生经济学理论观点，这也是医疗服务领域一直存在准入管理，甚至限制医疗资源规模的重要理论依据。但在当前，我们已建立起比较完整的医疗保险体系，医保机构通过总额控制、单病种付费、按人头付费等医保控费的措施，在一定程度上遏制了医疗机构和医师过度医疗的冲动，减少了诱导消费。同时，随着监管的智能化、市民健康素养的提升，以及互联网发展带来的信息获取成本下降，都有效缓解了医疗领域“信息不对称”问题。因此，这一问题不应该继续成为医疗资源规划的主要考虑因素，而应该基于需求导向，基于问题导向、城市功能导向。当然，在实践操作中，除了理论认识外，政府的财力、监管能力也是影响资源规划的一个重要原因。
这样说，并不是认为医疗困境与当前医疗卫生制度无关，医疗制度是导致医疗困境的一个很重要原因，但恐怕不是根本的原因。我的观点是医疗服务的供需失衡才是当前医疗困境的基础性原因。
第二，行业管理是整个医疗行业良性发展的基础，基础不牢，地动山摇。
在解决医疗困境问题上，我为什么要强调行业管理？因为，人类历史上从来就不存在一个完美的医疗制度，现在不会有、未来也不会有。医疗制度有缺陷是正常的，这并不可怕，可怕的是总想设计完美制度，总想去推倒重来。宏观制度是所有参与者博弈的结果、是历史演变的结果，尊重历史选择就是维护人民的利益。一个国家的医疗制度是历史选择的结果，是智慧的沉淀，而不是任人打扮的小姑娘。不完美的医疗制度不是用来颠覆的，而是需要通过加强行业管理去弥补的，否则还需要政府干嘛？还需要行业管理者干嘛？制度必须稳定、可预期，否则将是行业之殇、人民之殇。如果承认不完美制度存在的合理性，那么通过加强医疗行业管理，严格执行管理制度，改善医疗行业的文化和道德生态系统，去弥补医疗制度的缺陷，这就很关键。医疗行业管理是当前医疗领域的稀缺品。
因此，从解决问题的大思路上，我觉得要把握四个方面：
1、要准确把握当前发展所处的阶段。科学判断发展的历史方位很重要，当前医疗发展到底是处于什么阶段，是高品质供给短缺为主还是制度缺陷为主？从根本上讲,当前的医疗问题还是发展不够的问题。对上海来说，上海是全国的上海。就在去年，上海首次超过北京，成为外来人员就医首选的城市。在医疗资源规划上，我们不仅要考虑上海居民的需求，还要考虑我们的城市定位带来的医疗需求。特别是我们的发展进入了高质量发展阶段，要更加强调医疗发展的质量因素，要加强优质医疗资源的供给。保基本，并不意味着提供低品质医疗服务。
2、要科学把握改革和发展的关系。改革是手段，发展是目标。供给改革的目的是促进发展，目标和手段不能倒置，千万不要为了改革而改革，不要把改革工作置于发展工作之上。医改更不应该成为名利场。我有两个担心：一是担心出现以医改为职业的利益群体。很容易出现为医改而医改、医改扩大化等现象，这是有先例的。二是担心频繁出现“XX”模式。中国的国情，是地区差异特别大，不管是经济还是文化方面，复制推广是很难的一件事。学习借鉴世界先进经验也是如此，世界上根本不存在统一可复制的经验，借鉴经验必须是经济社会政治文化的全面考察和研究，甚至细节的考察，但是现在这样的考察者和研究者已经成为极少数，发出的声音也被淹没在推广各种“XX”模式的巨大呼声之中。
3、要把握存量改革与增量改革的关系。增量发展优先于存量改革。用发展的观点去解决困境问题，这是从中国历史纵向维度来看的，成功的改革基本上都是增量改革。医疗改革也不例外。当前环境下,关键是推进增量改革，再反过来促进存量改革。在政府财力有限的情况下，怎么办？必须引入高质量医疗资源，发展高质量的医疗健康服务业，形成良性竞争的医疗市场，才能缓解医疗困境。这就是为什么我极力主张推进健康服务业发展的一个重要原因。同时，在解决医疗资源供给不充分的基础之上，进一步加强医疗行业管理，不断改善医疗行业的文化和道德生态系统，推动现有的制度落地生根，让前期体制机制改革的成果得到真正的贯彻落实。对医疗未来趋势，在编制上海市医疗卫生“十三五”规划时，对发展趋势，我有三大判断，未来新的空间主要是三方面：一是精准医疗，二是智慧医疗，三是健康服务业。这些领域发展的基石就是健康科技创新，这也是上海医疗服务高质量发展的新方向。
4、要加强行业管理。强有力的行业管理，是各项行业政策落地的保障。从我的经历来看，这个行业的圈子很小，行业管理的难度远远高于其他行业。因此，今后如何加强行业管理的智能化，促进行业的信息公开透明，及时完善法律法规，确保严格的执法，对医疗行业尤为重要。当然，除了这些之外，如何引导改善医疗行业的职业道德生态系统也至关重要，任何制度都是有缺陷的，希望医院院长、企业家和医生们多一些情怀和社会责任感，有情怀和社会责任感的人应该是弥补制度的缺陷，而不是钻制度的空子。如果我们行业不能形成一个良好的职业道德生态系统，医疗困境问题是无法解决的。
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（来源：沪上悘药人）
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