独家 | 三明医改再认识
日期：2018/9/11
三明医改，是中国医改在过去十年中，期盼已久而又出乎意料的重大收获。
说其期盼已久，是因为公立医院改革作为医改最重要的任务之一，国家有关部门高度重视，采取中央制定目标思路、地方试点探索的方式推进此项工作，为此遴选了多批国家试点城市，希望这些试点城市探索出可复制、可推广的改革经验。
说其出乎意料，是因为三明市并不在国家最初遴选的试点城市之列，而且对于三明市而言，推进医改并不是为了国家探索经验，而是为了解决自己面临的现实问题。
说是重大收获，是因为三明医改，不仅在改革理念上符合医改目标方向，而且在制度设计上有系统深入的设计以及重大创新突破，更在实践上取得突出效果，对于推进公立医院改革具有巨大的示范引领作用，得到中央最高层的认可以及世界银行和世界卫生组织等国际组织的肯定支持。
在最初的几年里，三明医改面临巨大的争议甚至非议，笔者本人还曾为此写了一篇小文《揭开三明医改不可复制论的画皮》为三明医改鼓和呼，并为此持续受到一些专家和团体的或明或暗的攻击。时至今日，由于三明市持续公开改革情况与数据，由于中央高层与中央媒体的充分肯定与推广，由于全国各地超过1000批次的考察学习，对于三明医改的思路、政策设计以及成效，已经是“天下无人不识君”，没有人敢、也没有证据否定了。
然而对于三明医改的不同认识与解释，则依然存在。对于三明医改的实质与精髓，对于三明医改的可复制性、可推广性，还是存在不同的理解与判断。而这些不同的理解与判断，关乎中国医改的方向与未来。从这个意义上看，认识三明医改依然是一个没有完结的任务。
来源：三明市住建局 摄影：刘春冬
自从三明医改获得关注以来，已经有很多专家学者深入三明市调查研究，写了大量的很有影响的调查报告、研究报告、分析文章和评论文章。但是，非常遗憾的是，一直没有一本专著对三明医改作全景式的描述与研究。现在这个遗憾被王春晓博士的专著《三明医改》弥补了。
在本书中，春晓博士从政策试验和卫生治理的视角，建立分析框架，然后以之对三明医改的宏观历史背景、政策内容、政策效果、政策扩散等，以扎实的田野调查和文献资料，进行深入系统的全景式、全过程的案例研究。这是我看到的第一本三明医改的研究专著，对于认识三明医改、理解中国医改进程具有重要的参考作用。
阅读本书稿的过程，也是我再次认识三明医改并思考中国医改未来的过程。对我而言，关于三明医改，有三个根本问题是必须研究解释清楚的。
一是为何是三明而不是其他城市取得突破？三明究竟具有哪些其他城市不具备的条件？二是三明究竟做对了什么？在政策和策略上三明究竟有何独特之处？三是为何考察三明医改的城市络绎不绝但是却没有一个城市取得与三明同样的改革绩效？这究竟说明什么问题？
对这三个根本问题的研究，将有助于更深入理解三明医改的本质与精髓，把握中国医改未来的钥匙。
首先，为什么是三明？根据三明市的介绍材料以及春晓博士和各位专家的研究分析，这个问题应该说基本上是清晰的。概括起来主要有三个方面：
第一，三明具有改革的现实压力。三明市作为老工业城市，未富先老特征明显，城镇职工医保赡养比远低于全省风险线，在推进全民医保后，医疗费用飞速增长，职工医保统筹基金严重收不抵支、拖欠公立医院医药费用，而地方财政同样收不抵支。也就是说，旧医药卫生体制的弊端和不可持续问题在三明特殊的环境下率先爆发。在这种情况下，除了背水一战深化改革之外，已经别无他途了。可以说，对于国家试点城市来说，是国家“要我改”，对于三明而言，就是“我要改”。
第二，三明形成了有利于改革的领导体制。市委市政府调整了领导体制，将原来由四个副市长分管的涉及医疗、医保、医药等职能的政府部门，集中调整给一位市领导分管，同时充分授权，分管市领导领衔的医改领导小组拥有医改政策的决策权。这种领导体制安排，特别是充分授权的安排，在其他地方是罕见的。
第三，三明具有一个强有力的医改工作团队。担任医改领导小组组长的詹积富副市长，原来是省食品药品监督管理局副局长、省医改办副主任、省药招办副主任，他对于旧体制机制的弊端有深刻的认识，具有正确的价值导向（体现在“三个回归”的思路）、改革创新思维、奉献精神与担当意识；在其领导下，三明市建立起一个团结奋斗、能干敢为的工作团队。这个工作团队，在4年多时间内，高效率地制定并实施了超过100个符合医改规律和要求、符合三明实际、具有改革创新精神的政策文件。
应该说上述三方面因素，构成了三明医改不同于其他地方的制度环境、权力基础和人员条件。在这三方面中，最后一个方面是起主动作用的因素。在第一个方面，三明不是全国唯一的，甚至也不是压力最突出的。在第二个方面，只要地方党委政府主要领导认识到位，作出相应的调整其实并不算太难。因此，三明医改成功最直接的因素，就是一个强有力的操盘手和工作团队。这就跟打仗一样，政治上的清明、统帅的英明，还不足赢得战争的胜利，要打胜仗还必须依靠能征善战的将军和训练有素的士兵。实际上，真正的改革是非常之事，必待非常之人。因此，三明给我们的重要启示，就是深化医改必须高度重视操盘手的选择，毕竟改革这样的重大任务并不是谁都能否胜任的。
其次，三明做对了什么？与其他地方相比，三明取得了突出的改革效果，肯定是三明做对了什么。对此，不同的专家有不同的分析。我个人的看法，必须回到三明市的约束条件，从利益机制的角度，从人（利益相关者）的活动去理解和把握三明整体的改革政策与策略。我觉得三明医改政策与策略的内在逻辑如下：
第一，改革只能从“腾空间”入手。这是由三明特殊的环境条件所决定的，三明职工医保统筹资金已经严重收不抵支，公共财政无力兜底，当地城乡居民可支配收入均低于全省平均水平，因此财政、医保和个人均无法提供新的资源支持改革，改革只能从存量改革中去寻求空间。与此同时，存量改革确实存在巨大的空间。这是因为三明与我国其他地方一样，在过去三十多年中，形成了扭曲的公立医院补偿机制，导致了药品、耗材和大型检查检验的滥用，医药费用中包含了大量的浪费因素，蕴含着巨大的改革红利。三明市从价格和数量两个方面去腾挪存量改革空间。
一是针对药品、耗材虚高定价，推出了取消药品耗材加成、限价采购、采购联盟、两票制等改革举措，尽量压低药品、耗材虚高价格。二是针对药品、耗材的滥用，加强对辅助类、营养类药品的监控、开展处方点评、药品用量排名等工作，从而降低药品耗材的使用数量、调整其品种结构。实事求是地说，尽管存量改革空间的存在几乎人所皆知，但是在三明之前尚没有一个地方采取系统、集中、有力的举措去利用这一空间。
第二，以“调结构”补偿公立医院的合理利益。公立医院提供公共医疗卫生服务需要经济资源的保障，采用药品、耗材加成、大型检查检验等方式补偿，存在成本放大的杠杆效应，不仅导致医药费用不合理过快增长，而且对医疗安全质量也有负面影响。三明市推行“腾空间”，从补偿角度看具有“去杠杆”效应，与此同时三明通过建立价格动态调整机制，在4年内5次调整了诊疗、手术、护理、康复等技术劳务价格，补偿公立医院的成本消耗，维持公立医院运行与发展，具有更高效率的补偿作用。更进一步，三明推行C-DRGs支付方式改革，进一步增强公立医院成本控制意识和行动自觉。这些措施的共同结果，是明显降低了公立医院医药费用增长速度。
第三，健全公立医院院长激励约束机制。公立医院院长受政府所托管理公立医院，院长的目标是否与政府办医目标相一致，并致力于高效实现政府办医目标，是公立医院治理的首要问题。三明市改革院长薪酬制度，实行目标年薪制，由财政支付院长薪酬，经卫生、财政等部门考核后发放，理顺了政府与院长之间的委托代理关系，恢复了院长的代理人身份，以及受人之托、忠人之事的信托意识。同时，建立院长绩效考评体系，对院长履行政府办医任务、管理绩效进行考核，将考核结果与院长的薪酬、奖惩、任免等挂钩，推动院长忠诚高效管理医院，在维持公益性的基础上提高医院运行绩效。此外，对于贪污腐败的院长，加强反腐，严厉惩处，确保公立医院院长依法依规管理、积极配合推进改革。
第四，改革医务人员薪酬激励与约束机制。医务人员的医疗行为受到薪酬制度的深刻影响。我国目前医务人员薪酬制度采取科室核算、二次分配的方式，业务科室的收支情况直接影响到医务人员的绩效工资水平。在药品、耗材、大型检查检验收入纳入科室收入核算的情况下，必将激励医务人员滥用药品、耗材和大型检查检验。三明市对医务人员实行目标年薪制，严格核定医院工资总额，同时实行年薪计算工分制，使薪酬计算与职务、职称和工龄等基础性因素，与工作量、各类奖惩因素挂钩，而不与医疗服务收费、药品耗材收入、检查检验收入挂钩，从而规范与引导医务人员行为。同时，实行医保医师制度，加大对医务人员违规行为的监督处理，让医务人员依法依规执业。
第五，对药品生产流通企业采取分化激励策略。三明采取限价采购的方式，推动药品品规和药品流通企集中，药品品规从8361种下降至1858种，药品配送企业从原来的15家下降到8家，其中前3家配送品种的市场集中度达到82%。在这种情况下，市场份额明显提高抵消了药品价格下降的影响，增加了药品生产流通企业对改革的支持度，同时也有利于加强流通过程中药品质量的管控。另外一项提高药品生产流通企业对改革支持度的政策是，三明对药品实行医保直接结算制度和预付配送企业结算款制度，药品回款周期明显缩短，比全国地区提前了5个月，这显著降低了企业的财务成本，企业收益因此反而有所增加。这种分而治之、有激励有约束的政策设计彰显了三明改革的智慧。
第六，提高患者的获得感。三明坚持以人民为中心的发展理念，将改革的好处体现在人民群众的实际利益上。在医保基金余有所结余之后，主动控制结余比例，充分发挥基本医疗保险基金的风险分担功能，提高公众医疗保险待遇水平。逐步取消治疗性药品的自付比例，累计取消153种药品个人自付比例，制定了向中医倾斜的医保政策，医保目录内的中药（不含中成药）实行全额报销。2015年后开始尝试为贫困大病患者实行第三次精准补助，防止灾难性支出情况的出现。2016年8月，三明职工医保参保人员在一级医疗机构（社区服务中心，含医养结合服务站）普通门诊就医的报销比例由40%提高至90%，二级及以上医疗机构由30%提高至70%。还调整统筹区内住院医保报销比例，按不同级别医院比例报销，扣除起付线金额后，一级医院报销95%、二级医院报销90%、三级医院报销85%。
同时，还取消城镇职工住院费用分段报销，并将大病患者报销比例提高5个百分点。通过实施上述政策措施，三明市医保报销比例高于全国和福建平均水平，次均费用远低于全国和福建平均水平。建立医院周转金制度，以减少参保患者预交金额，降低经济困难患者的就医“门槛”，实行出院即时结算，减轻患者就医费用压力。实行职工医保和居民医保用药目录、诊疗目录和服务标准“三统一”，职工医保和居民医保报销差异缩小，公平性增强。
第七，设立医保管理中心承担医改重要职责。三明医改的一些政策可以依托传统的组织构架去推行，但是一些重大改革举措，传统的组织构架已经难以胜任。三明大胆推进组织创新以支撑制度创新。其中最为突出的是设立市医保中心，医保中心不仅整合了原来的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和医疗救助等制度的经办任务，而且承担了药品价格谈判、药品限价采购、配送与结算、医疗服务价格制定与调整、医疗服务行为监督等职责，为这些职责提供了有力的组织、人力和信息支撑，解决了各地普遍遇到的这些重要职责长期缺乏组织和人员保障的问题。
第八，从以治病为中心转向以健康为中心。在完成上述改革举措以后，三明公立医院实现了从以赚钱为中心向以治病为中心（即“三个回归”）的转变。即使只做到了这一步，三明医改也已经遥遥领先全国其他地方。但是，三明没有停止改革创新的脚步，按照习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会讲话的精神为指引，进一步向以健康中心为转变。其主要举措是，以县域为范围，组建总医院，将县医院与乡镇卫生院作为一个组团，以“统筹包干、结余归己、超支自付”为原则将医保基金总额包干给总医院，让公立医院与人民群众的健康权益实现利益兼容，从而推动县医院将资源下沉、重心下移到乡镇卫生院，积极开展健康教育、健康促进活动，逐步实现人民群众“不得病、少得病、晚得病、不得大病”的目标。
以上就是从公立医院改革角度梳理出来的三明医改的内在逻辑，也是三明医改做对了的地方。这其中展现的，不是一堆没有内在联系的、机械并列的政策措施，而是具有强烈价值导向的、充满着生机活力的实践智慧。这其中，可以看到三明对于“三个回归”价值取向的深刻理解与坚持，可以看到三明对人民群众健康权益的高度忠诚与追求，可以看到三明积极主动、奋发有为的精神风貌，可以看到三明对于医改规律的深入把握与运用，可以看到三明浓烈的问题意识和对现实约束条件的准确把握，可以看到三明打破一切条条框框限制的创新意识与求真务实、讲求实效的实干精神，可以看到三明对于改革利益相关者利益关系的统筹协调、精妙引导。
可以说，在过去几年中，在三明大地上上演的是改革开放以来中国医改最引人入胜、最扣人心弦的故事。
来源：三明市住建局 摄影：黄义平
再次，其他地方为何还没有取得三明同样的改革绩效？据不完全统计，截止2017年10月，到三明考察医改的国内外团组已经达到1096批次10955人次，估计全国所有地级以上城市都已经派人学习借鉴三明医改的做法与经验。那问题就来了，为何没有一个地级以上城市全面借鉴三明改革做法并取得类似的效果？这究竟能够说明什么问题？是否如一些专家所强调的那样，三明医改不可复制、不可推广？
对此，我在2014年7月11日与医学界陈奇锐总编辑交流对三明医改的看法时就提出，三明医改针对的问题有普遍性，采用的办法有普遍性，医改的条件有普遍性，三明医改应该而且完全可以推广到全国，理论上可行，技术上可行，经济上可行，所欠就在领导人的政治决心。我当时强调，理论、技术、经济上的可行性是不可逾越的，而政治的可行性，就在于领导人的决心和魄力，敢不敢为群众的利益，突破利益固化的藩篱。
时至今日，我的基本判断依然没有变，但在认识上要更为深化。深化之处就在于，我看到了医改作为一项社会改革、作为一项民生改革，其所遵循的规律，其所需要的条件与经济改革是不同的。经济改革，可以利用人们对于经济利益的追逐，坚持个人主义的立场，政府只要简政放权，让市场发挥决定性作用，释放个人和市场的活力和创造力，就可以取得明显的效果。而社会改革、民生改革，强调的是社会团结互助、公平正义，特别是医疗领域，涉及到人的生命健康权，其活动具有高度不确定性、信息不对称等特点，放任个人逐利，不仅不能达到预期的效果，反而会造成灾难性结果。因此，政府的积极有为、正确作为对于医改是必不可少的条件。
根据我对三明案例的深入剖析，要推行三明医改模式，必须具备六项要素：权力，价值观，理论思维，担当，廉洁，策略。
一是改革者必须具有足够的行政权力，以做出决定性决策，整合各种资源，以实现改革目标。二是改革者必须具有正确的价值观。坚持以人民健康为中心，坚持公益性的方向，否则只会南辕北辙、渐行渐远。三是改革者必须具有深刻的理论思维。能够掌握医改的内在规律和要求，准确把握改革的现实条件和制约因素，进行科学合理的政策设计。四是改革者必须具有“敢于担当，敢于啃硬骨头，敢于涉险滩”的“三敢”精神，不怕得罪既得利益集团，敢于冲破利益的藩篱。五是改革者必须具有廉洁意识与条件，因而具有自我保护能力，不至于在明枪暗箭中中箭下马，出师未捷身先死。六是改革者必须具有足够的政治智慧，善于运用策略，善于进行利益协调统筹，团结大多数，形成对既得利益集团的斗争优势。
只有同时具备以上六个因素，三明医改的思路与做法才能够被有效推广并取得实效。从这个意义上看，三明医改是对各地治理体系与治理能力的一张考卷。看的多、做的少，在某种程度上提示同时具备这些因素、答好这张卷并不容易。而这也正是在新时代全面深化改革、推进国家治理体系和治理能力现代化所要解决的问题。所以，只要坚持党的领导，坚持不忘初心，牢记为人民健康服务的使命，我相信三明医改所代表的中国医改的正确道路，终有一日是可以在华夏大地上普遍推行的。中央对三明医改的肯定与推广，并借鉴三明经验成立的国家医疗保障局，已经让我们看到了中国医改未来的方向与希望。
信息来源：健康界
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