一位院长眼中“里外有别”的“三明医改”
日期：2018/6/30
近日，国家医保局首任掌门人胡静林一行赴福建省三明市，调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。由于种种原因，媒体上公开报道的三明医改与实际上的三明医改，存在很大的差别，在某些关键问题上甚至是天壤之别。
作为三明市一家公立医院的副院长，笔者对三明医改的真实情况非常熟悉。笔者认为，如果不让领导全面、准确、客观的了解三明医改的实情，就会误导领导进而给整个国家的医改带来灾难?每念及此，笔者便寝食难安，如鲠在喉，觉得有必要讲一讲真实的“里外有别”的三明医改。
先从2009年说起。
2009-2011年期间(新医改的前三年)，也就是现三明医改领导小组组长詹积富从福建省药监局调回三明之前，三明市委市政府是十分重视医改的，面对医保基金持续亏损的严峻局面，他们认为只要严格执行国家相关政策，就能解决“医疗、医药、医保”的问题，但事与愿违，医保基金不但没有扭亏为盈，而且亏损的幅度进一步加剧，药价虚高、回扣泛滥等问题愈演愈烈。
2011年底，眼看着三明医保基金要崩盘，市委市政府束手无策、谁都不愿接受医改这个烂摊子的时候，刚回到三明任副市长的詹积富主动向市委市政府提出主抓医改，这让市委书记和市长十分欣慰，当即表示全力支持。
受命于危难之间的詹积富在药监系统工作多年，对药品生产流通中的诸多问题有系统深入的思考和研究，他深知医改的核心问题就在于药，而药的核心问题就在于公立医院药品供应的有关政策违背了客观规律，不但倒逼药品生产经营企业开展“高定价、大回扣”的非法竞争，同时还持续吞噬着已经入不敷出的医保基金。
抓住要害 突破政策
在詹积富看来，要解决医保基金持续亏损的问题，必须以药品改革作为突破口的，最重要的是解决药价虚高、回扣泛滥的问题。而要想解决药价虚高、回扣泛滥的问题，唯一的办法就是突破卫计委出台的有关药物政策。
为此，他大力推行限价采购、自主采购等改革措施，即对省一级药品的招标进行重新筛选，各个医疗机构根据我们筛选后的价格进行采购，同时，医疗机构可以自行采购价格低于10%的药品，这就纠正了药品招标一招就定价，就高不就低这种的情况。
与此同时，允许医疗机构获取药品购销差价，以此来调动医疗机构降低药品采购价的积极性，挤压药品中标价中的虚高水分，遏制医生收受药品回扣的空间。
尽管改革的思路、措施都很简单，但效果已经十分明显，三明市的药品实际采购价远低于福建省的中标价，医保基金迅速扭亏为盈。三明市职工医保统筹基金由2011年亏损8000多万元，扭转为2012年当期结余2632万元，2013年统筹基金当期结余7517万元。
控费如何实现?
以三明市将乐县某医院为例，在1000多个品种中，药价降幅最小的都达到了30%。
由此可见，三明市医改办的“限价采购”和医疗机构的“自行采购”是有效“控费”的两大关键举措。但这两大举措明显违背了卫计委的至少三项政策规定：
第一，以三明市医改办为主体的“限价采购”虽然在省级药品中标价基础上降低了30%以上，让医保基金扭亏为盈，但违背了国家卫计委的一个重要规定：只允许省级卫生行政部门设置药品招采平台、组织药品招标定价，地市级行政部门不得以任何形式组织药品招标定价;
第二，医疗机构可以“自行采购价格低于10%的药品”，并获取药品购销差价收益，虽然有利于调动医疗机构降低药品采购价的积极性，能够在市级“限价采购”的基础上进一步挤压药品价格中的水分，遏制医生收受药品回扣的空间。但，这违背了国家卫计委关于医疗机构必须执行药品零差率政策，不得获取药品购销差价收益的规定;
第三，“限价采购”和“医疗机构自行采购”虽然大大挤压了省级药品中标价的水分，有利于遏制回扣和回扣刺激的药物滥用，有利于“控费”。但，戳穿了省级药品招标中标价虚高的黑幕，违背了国家卫计委关于医疗机构必须严格按照省级药品中标目录和价格采购药品，不得“二次议价”的规定。
然而，正是由于突破了卫计委的政策规定，三明药品采购价格比福建省的中标价格低30%以上，药品价格下降，回扣空间减少，回扣对医生的刺激力度有所削弱，医生的处方量和金额均有所下降，在量价齐降的情况下，2011年到2013年，三明全市药品费用从9亿元下降到5.67亿元，降幅为37%，这就是三明医保基金扭亏为盈的关键所在。
违背国家政策的三明医改得以成功，关键在于詹积富高超的政治智慧
詹积富认识到了医改的核心问题在于上述既定政策的不合理，但如果简单认为詹积富直接否定这些政策进行改革，就根本不足以体现其政治智慧。因为，詹积富深知公然与卫计委对抗，必将一事无成。
事实上，和三明一样的改革措施，很多地方都曾经提出过，但无一例外都被否决了。例如，“为进一步降低药价，深圳市曾多次与省有关部门沟通，要求对入围厂家、经营企业进行二次招标，对入围药品进行二次遴选，非常奇怪的是，这些建议与方案均未能获得通过”。
原因很简单，药价虚高的结果就是省级卫生行政部门主导的，地市级政府向省级卫生行政部门打报告，请求通过改革来降低药价，这不是明摆着要戳穿药价虚高的黑幕、公然申请抽省卫计委的耳光吗?这样的建议和方案怎么可能获得省卫计委的允许呢?
詹积富的政治智慧在于：在“如何做”的问题上，他坚决选择了突破卫计委的不合理政策，因为除此之外，别无他法。但是，在“如何说”的问题上，他想尽各种办法来稳住、麻痹和迷惑卫计委，以免改革遭到卫计委的否决或者阻止。
第一，在做之前，他没有给卫计委和医改办打报告、写申请。他深知，如果打报告、写申请，其结果必然和深圳市一样。而不打报告、不写申请虽然会增加自己的政治风险，但好处是不会惊动卫计委，改革就不至于因为卫计委的反对而胎死腹中。
第二，在做之后，他全力迎合卫计委的那些理论和说法，所有改革成效都往卫计委的理论上套，想办法给卫计委的脸上贴金。例如，允许医疗机构在自主采购中获取10%的购销差价收益，明明突破了零差率，但为了麻痹卫计委，稳住卫计委，他在对外宣传中大讲特讲三明推行零差率政策的力度是如何之大、取消以药补医的效果是如何之好。
再如，他深知在市场经济的条件下，“逐利”是人的本性，给医生发十几万、二十几万的年薪根本就不可能断掉回扣对医生的诱惑，对于遏制医生的大处方几乎没有作用，但是为了迎合卫计委，他在对外宣传中大讲特讲三明的年薪制如何让医生不再有开高价药、开大处方、拿回扣的动力。
事实证明，正是因为詹积富在“如何说”的问题上采取了一些策略，用迎合卫计委的理论和说法蒙住了卫计委的眼睛，掩护了真正的改革，三明医改才逃过一劫，让违背卫计委政策的改革措施得以实施，没有被卫计委扼杀和叫停，给老百姓带来了福音。
看到这里，读者们是否正在用“阳奉阴违”、“声东击西”、“瞒天过海”等词汇形容三明医改、形容詹积富呢?詹积富之所以这样做，并不是要和卫计委对抗，而是别无他法；
他之所以迎合卫计委，就是为了获取拯救老百姓的权力和机会。有这样的干部，是我们国家的骄傲，民族的自豪，千万不要因此扼杀“表里有别、曲线救国”的三明医改。
三明经验能够推向全国吗?
首先有说明的是，倘若按照央视报道的“假三明经验”去推广，那就是假改革，不能带来任何切实的改革效果，反而会带来巨大的灾难。
真实情况之一：行政强推分级诊疗必将让看病更难、更贵
对于“三明医改后，无论是转出去的病人、所用的基金占总体的比例、病人个人实际支付费用都稳步下降，每年基层医疗机构门急诊人次数增幅都远远超过大医院”这一事实，钟东波在其文章中认为是“医疗资源配置呈现优化态势”的结果。
真实的情况是，2014年8月23日，三明市出台文件(明医改组〔2014〕6号)，以行政手段强制患者先到基层医疗机构就医。
文件规定：参保对象应在统筹区域内遵循“基层医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序，转诊必须经相关单位负责人签字并盖章;三明市转外住院患者个人自付在原基础上增加10%。
个人原因自行转外就医的，个人自付比例增加40%;能开展住院业务的乡镇卫生院转诊率不超过60%，乡镇中心卫生院转诊率不超过55%，二级医疗机构转诊率不超过10%，三级医院市外转诊率不超过5%。
因此，“基层医疗机构门急诊人次数增幅都远远超过大医院”不是 “医疗资源配置呈现优化态势”的结果，而是行政权力强推的结果。
事实上，三明“基层医疗机构门急诊人次数增幅都远远超过大医院”并不是一件值得称赞的事情，老百姓非常不满。一是牺牲了医疗质量，二是增加了老百姓就医的麻烦。因为，在大锅饭的体制下，三明的基层医疗机构和全国其他地方一样，根本就没有能看病的医生，但政策又逼着老百姓必须先到基层就医，万般无奈之下，很多老百姓不得不找关系先到基层弄一个转诊证明，最后还是到大医院看病。
真实情况之二：强推“两票制”，对于降低药价、遏制回扣没有任何积极作用
央视的报道称三明市执行了“两票制”(即药品从出厂到医院库房只开两次发票)，以此“减少了流通环节费用”，把药价需要的矛头直指流通。
然而，三明公立医院如同全国其他地发的公立医院一样，严格按照省级招标的中标价采购，无论是“一票”还是“两票”或是“一百票”，药品最终到医院的价格还是中标价，谁也改变不了。
那么，究竟谁是药价虚高的罪魁祸首呢?我们看看三明改革前后的一项数据对比，就该一目了然了。
在詹积富实施“限价采购”前，三明市和全国其他地方完全一样，占药品销售额90%的临床品种，中标价均虚高严重，围绕虚高的药品中标价形成了一个庞大的利益链，各个环节实行“利益均沾”，以中标价为基数，大致分配比例如下：
在市场经济的今天，竞争不可避免，包括药品在内的商品供应的规律是：谁在利益链条中控制权大，谁的利益就大，医生的处方决定着药品的销量，所以医生所占的比例最大，
药品生产企业、药品流通企业和医药代表由于市场竞争，只能获得平均行业利润，不可能有暴利，由于政府招标、零差率、不得二次议价的政策让药品生产经营企业不得不给予招标部门、医院管理者、统方部门、医药代表一定比例的现金费用，为了洗出这些现金还必须花十多个点的洗钱成本。
詹积富实施“限价采购”和医疗机构自主采购等改革后，部分药品价格中的部分水分被挤出来(药品价格平均下降30%)，上述各环节的分配比例变化如下(还是按省中标价为基数)：
詹积富推行“限价采购”和自行采购后，利用其采购权、付款权(一般地市不敢突破政策规定，没有这个权力)让药品生产经营企业充分竞争来挤压省级药品中标价的水分，降低药品实际采购价格，
主要手段是拿福建省中标目录外的品种压中标目录内品种的价格，确实让有多家企业生产的品种降低了供货价格，降幅达到30%，可是对于大量的独家品种，詹积富明知其省级中标价格虚高最为离谱，却无可奈何。
所以，平均降价30%后，医生的回扣下降了19%，药品生产企业和流通企业的成本和利润均下降了1%，维护医院关系费下降了1%，公关招标部门的费用下降了4%，这些都是詹积富的功劳。但是，统方3%，走票洗钱12%，医药代表4%，这些是刚性支出，无法减少。
三明公立医院药品全部都是药品流通企业供货，没有厂家直接供货，总药费下降30%全是流通企业配合医改办通过标外品种向厂家施压的结果，流通企业的利润率虽然减少了一个百分点，但回款比全国其他地区提前了5个月，实际利益不但没有受损，反而略有增加。
流通企业对三明医改怎么会“嫉恨”和“紧张”呢?不妨问问鹭燕、同春、国控这些三明主要的供应商，看看他们对三明医改究竟是支持还是反对?
众所周知，卫生行政部门自2006年起就取消了药品流通企业的投标资格，只允许药品生产企业参与投标，公立医疗机构的药品采购价格由主导招标的卫生行政部门和药品生产企业共同确定，与药品流通企业没有任何关系。
在有关部门的误导下，不少文章和报道均把药价虚高的原因归咎于药品流通环节，可能是“有意”，也可能是“无知”。
有意——误导舆论，转移视线，遮掩药品招标、零差率、不得二次议价等政策给卫计委带来的巨大权力寻租机会，让 5000多家药厂每年都必须勤到卫计委“拜访”。
无知——药品招标、零差率、不得二次议价等政策让药价虚高十倍、百倍，给医生大量回扣留下了空间，回扣的刺激让药物滥用愈演愈烈，不但让老百姓多花了钱，还送了命，相比之下卫计委为了部门那一点点蝇头小利，让社会付出了如此沉重的代价，实属无知。
例如，中央电视台曝光的发生在北京隆福医院药价虚高1300%、医生收回扣占中标价40%的丑闻——山东鲁抗晨欣生产的克林霉素磷酸酯注射液，出厂价为0.6元，在北京的中标价为11元，代理商北京紫华康太医药公司以0.6元的价格买进后，以3元的价格卖给医药代表，医药代表再以11元的价格卖给北京隆福医院。表面上看，代理商每支有2.4元的差价，医药代表有7元的差价，貌似代理商、医药代表等都获取了暴利。
类似的案例让很多官老爷断定药价虚高是流通环节过多造成的，是唯利是图的中间商造成的。
真实情况之三：央视所称的“零差率”、“药品集中招采”不但不是降低药价、遏制回扣的手段，反而是这一问题愈演愈烈的制度根源
药价虚高、回扣泛滥、医药费用持续不合理上涨的根源就在于卫计委出台的不合理政策——零差率和药品集中招标采购。这些不合理政策强推的力度越大、执行的越到位，灾难就越大。
首先，零差率根本就不是什么“破除以药补医”的政策，而是“高定价、大回扣”这一非法竞争方式的倒逼机制。
众所周知，在通常的情况下，包括药品在内的商品都遵循“采购价格越低、获利越多”这一正常的规则，但零差率政策颠覆了这一规则，禁止医疗机构获取药品购销差价收益，让医疗机构的药品进什么价就卖什么价，这就让公开的价格竞争机制失灵，倒逼药企开展“高定价、大回扣”的非法竞争——
因为，虽然“价格合理无回扣的药品”和“价格虚高有回扣的药品”都不能在明处给医疗机构带来一分钱的收益，但是后者能够在暗中给医生带来不菲的好处，而药品的销量取决于医生手上的那一支笔，因此零差率政策的结果是“价格虚高有回扣的药品”淘汰“价格合理无回扣的药品”，谁不搞“高定价、大回扣”谁就要被淘汰。
因此，颠覆正常规则的零差率政策正是“高定价、大回扣”这一非法竞争方式的倒逼机制。
第二，省级药品集中招标采购貌似是降低药品采购价的有效做法，实则是为“高定价、大回扣”这一非法竞争方式提供了行政保护。
已经实施了十多年的省级药品集中招标采购，尽管已经“改革”、“完善”了N次，但始终不改其“假招标采购”、“真价格审批”的本质。尽管招标文件中一再强调要“明确采购数量”、“量价挂钩”、“带量采购”“招采合一”，但各省卫计委所辖的药品集中招标采购采购机构实际上就干了一件事——审批确定药品进入公立医疗机构的资格和价格。
由于各省药品集中招标采购机构既不是药品的采购主体，也不是药品的使用主体，而且和药品的采购、使用和销售没有任何利益关系，根本不知道、也不可能知道药品价格的真实信息，也无法保证药品的质量安全(齐二药、欣弗)，
最终确定的大部分药品中标价格不是虚高得离谱，就是虚低得出奇，即便有部分药品的中标价格是合理的，但在医院实际订单的竞争中，最终胜出的都是那些价格虚高有回扣的药品。
由于卫计委出台的药品集中招标采购文件禁止以任何形式进行“二次议价”，医疗机构只能以中标价采购药品，结果就是无论药品的中标价格虚高到何种程度，医院都没有责任。
因为药品的采购价格(中标价)是政府招标定的。以降低药品采购价格、遏制回扣泛滥为目的省级药品集中采购反而为“高定价、大回扣”提供了行政保护。
在零差率和政府主导的药品集中招标采购这两项政策的倒逼和保护下，药品生产企业只有“高定价、大回扣”这一条路可走，而且还和卫生行政部门绑在一起，安全的很。
这才是药价虚高、回扣泛滥、医患矛盾激化、药品费用不合理过快增长等一系列问题的制度根源。
历史告诉我们，只有尊重规律，才能和谐发展，违反规律必然制造灾难。三明医改之所以能够取得成效，关键的措施就在于突破了卫计委零差率和药品集中招标采购这两项不合理政策。
相反，如果以行政力量强推两项不合理的政策，其结果就如同南辕北辙，行政强推的力量越大，制造的人类灾难就会越大。
哪个地方强制推行的力度大，哪个地方的灾难就大。钟东波非但没有认识到当前医改的一系列严重的问题根源正在于卫计委出台的政策不合理，反而把原因归咎于政策没有得到有力的执行，试图继续强推这两项不合理政策，这实在是太可怕了。
真实情况之四：地方很多好的改革创新之所以未能实施，均因国家卫计委会的压制
钟东波在《揭开三明医改不可复制论的画皮》一文中，钟东波将新医改的失败归咎于上级政策没有得到强力推行，以及地方的主动性不够。而实际情况是，国家卫计委为了做大部门权力而压制了“各地”的主动研究精神和创新意识。
第一，6年新医改，各级政府不但有医改领导小组组长，而且有专门负责落实的医改办。国家层面都是副总理任医改领导小组组长，省级层面绝大部分都是常委级的副省长甚至是省长亲自任组长，相关部门的一把手都是小组成员，还要怎么样才算是有阅历、有魄力、有精力的领导?还要怎么样才算是支持医改工作?还要怎么样做才算是建立了协调机制、密切合作?
三明的医改领导小组组长詹积富，最开始还仅仅是副市长，并不是市委常委，从班子的成员配置和行政级别看，三明并不比其他地方强，甚至比有些地方还要弱一些。而三明医改成功之处就是在于突破了卫计委的医改政策。
第二，“各地”不是未能“以积极主动精神研究和提出改革举措”，而是国家卫计委为了做大部门权力而压制了“各地”的主动研究精神和创新意识。
例如，深圳市委市政府推进医生自由执业试点的文件已经得到了广东省卫计委的批准，但在国家卫计委的强大压力之下，深圳市卫计委“撤销”了申请。(详见《深圳医生自由执业夭折始末》一文，《21世纪经济报道》，2013年09月24日)。
自由执业与多点执业存在本质上的不同，自由执业情况下，医生的身份是“社会人”;多点执业的情况下，医生的身份仍然是公立医疗机构垄断下的“单位人”。
全世界的医生都是自由执业，说明了医生自由执业是在市场经济环境下配置资源的最基本的方式，不应该有其他方式(计划经济下“单位人”很正常)。
多点执业严重限制了医生这一宝贵资源，而且违背劳动法，这是当今医改一个非常严重的问题。深圳地方政府推行的自由执业，这是天下人都知道的普遍真理，但这一主动性被卫计委生生扼杀。
再如，安徽的蚌埠、六安，浙江的宁波地级市组织的“二次议价”明显降低了药品的采购价格，挤压了省级药品中标价的水分，其好处看得见、摸得着，但国家卫计委一而再、再而三的发文，禁止地市级的“二次议价”，让药价虚高、回扣泛滥大行其道，让患者人财两空。
好了，看到这里，大家应该看明白了，三明医改之所以取得了巨大的成效，最根本的原因就在于突破了卫计委的这些不当管制。毫无疑问，詹积富这样的干部，可遇而不可求，从这个角度看，三明医改很难成功复制。
然而，如果卫计委愿意废除零差率政策，取消药品招标，放开“二次议价”，三明医改立马就可以在全国复制。
信息来源：医药云端工作室
|
