廖新波：管控“药占比”无法根本解决医疗费用控制问题
日期：2015/5/27
日前，学生前来咨询论文开题事宜，我给了她们一道题：请结合最近国务院关于城市公立医院改革试点意见，整理一下你们对“药占比”的认识，写一篇论述文或以此作为论文的方向。以下是她们眼中的“药占比”，毕竟她们阅历尚浅，没有医院的经历，能够写出她们的理性认识，难能可贵。
“药占比”这个问题看似很简单，也许在国外根本不作为政府管控的指标。但是，一旦成为管控的指标，说明问题很严重！它，不仅仅是经济指标，更是反映出整个系统的漏洞。若说“以药补医”是中国医疗体制的短板之一，那么，“药占比”应该是长板上的“空洞”。这个长板就是医院一直在追求的经济目标，这个“洞”的位置受到政策的影响，可深可浅，可大可小，可控性很强。
大凡一个医生看病治疗，对症是第一原则，不应该受其他政治、经济和人文因素影响。如果要考虑第二因素的话，当然就是病人能否承当。当年的白求恩大夫提出“最需要医疗的人，正是出不起医疗费的人，这些人往往等到病得积重难返的时候才来看病！”这是政府和社会要考虑的医疗保障问题。为什么在中国的医疗体制上要把降低“药占比”提出来呢？单纯的“药占比”下降有意义么？作为政策制定者必须思考！
为逐步缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题，近年来，党中央国务院一直鼎力推进医药卫生体制改革，各地卫生主管部门也在积极实践，探索改革新路子、新举措。其中首当其冲的就是要改变“以药养医”的现状，压缩药品费用的不合理增长空间，降低患者医疗费用，减轻老百姓看病的负担。日前国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点，力争到2017年，试点城市公立医院药占比总体降到30%左右。
“药占比”是当下医改中的热门词汇，各地卫生行政部门把药占比作为考核医院的一项重要指标，而“药占比”作为一个管理概念，也是衡量医院综合管理水平的核心要素。所谓“药占比”是指药品收入占医院总收入的比例，其计算方法为：药品收入占业务收入的比例=药品收入/(医疗收入+药品收入+其他收入)。提出控制药占比的方法作为解决群众药品费用偏高问题的一个尝试，不可否认其初衷是好的，但其在基层执行的效果如何？
自实施药占比指标控制以来，经常有医疗机构药占比下降的报道，医疗机构间交流几乎必谈药占比。据笔者调查，襄阳市两家三级综合医院的药占比实际为38.4%和36.2%，一家三级中医院为38.4%，包括本院在内的三家二级综合医院分别为35%、31%和21%，从以上数据大致可以了解到，各地在推行药占比控制方面采取了相当严格的措施，达标率也喜人，甚至有的医疗机构在数据上远低于《意见》中的指标。但更多的调查显示，百姓对此并不买帐，因为实际上百姓看病贵的问题仍然未能得到有效解决。相反，药占比指标的弊端正逐步暴露出来，甚至演化为另一个极端。
其实，医院要控制药占比一点都不困难。比如多开一些检查，像神经外科病人会做CT，核磁共振等一系列检查，这些检查费用都相对比较高，无形中就降低了药占比。药占比管制可能产生检查需求诱导，与管制前相比，患者检查数量及检查支出都增加，并且检查需求诱导将随着管制强度的增大（即管制所要求的药占比变小）而增加。或者，为使药占比达标，医生可以通过开“小处方”来实现，鼓励患者自备药物、凭处方到药店买药等办法，这样药品使用量将可能被迫过度减少，此时患者将极有可能处于“用药不足”（即实际用药量低于临床最优的用药水平）。“过度检查”和“用药不足”无疑都将给患者造成无谓的伤害（负效用），并带来沉重的经济负担。假如不综合考虑总费用，不强化对诊疗合理性的评估，不改良医保付费方式，只是机械地考核药占比，医院则有太多办法来应对。
再如，有些医院为了不断降低药占比，一方面采取各种办法增加医疗等非药品收入，另一方面，在药品采购、药品公示、药品动态监控、抗菌药物分级管理等环节制订一系列相应管理制度，采取综合管理措施，同临床各科室负责人签订责任状，确保对药占比的综合管控。实行药占比控制考核，医院规定各科室的具体药占比指标，外科系统定位40%，内科45%，而肿瘤内科、感染科等以药物治疗为主的科室为50%。对临床各科的用药比例核定基数按月考核，并将药占比与绩效分配挂钩。对于超过药占比基数的科室，按超过水平加倍扣绩效奖，药占比每超1%，扣除科室绩效奖2%；同时，对未按医保用药规定的医师，药占比超标而造成医院被罚现象，直接从当事人绩效奖中等额扣除。这样把药占比考核与绩效奖挂钩，最终只会诱导医生的行为偏离纯粹的对症下药，变成对“政”下药，结果患者的病没有得到最好或者说最恰当的治疗，从而又加剧了看病难的窘境。
所以说，对医院而言，药占比管制政策虽然在某些情况下对药品支出和医疗费用有所抑制，但它本身是低效率的，其根源在于管制产生了新的医疗行为扭曲，管制本身并未改变医院的行为目标——利润，而只是改变了其行为面临的约束——药占比上限。为了达到管制要求并尽量维持丰厚的药品利润，医院的理性选择是适度减少分子（药品销售）同时尽量扩大分母（诱导检查需求），这就是管制导致行为扭曲的内在机制。
因此，药占比管制并不能从根本上解决医疗供给诱导需求和医疗费用控制问题，反而使医院陷入越“管”行为越扭曲，患者福利越“管”可能越低的窘境。笔者认为，片面地强调药占比管制政策不仅不值得提倡，反而应该深入反思和调整。
信息来源：廖新波
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