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思享汇 | 廖新波：医生工作室模式将撬动其他方面改革

日期：2015/5/23

摘要

要改变80%病人在大医院就诊的倒金字塔现象，阀门是建立医生流动的机制，促进医生自由流动。

在全国首个高调登场的私人医生工作室开业的现场，张黎刚先生的开场白是这么说的：“在过去的几十年里，医改和医疗服务业形成了一个‘堡垒’，不管是民众、政府，包括医生团体、医护团体都希望打破现有的瓶颈，为民众提供更好的服务体系。在过去的几年当中，政府进行了很多方面的探索，也有很多政策方面的鼓励，特别是政府鼓励医生多点执业，希望能够真正解放医生……”但是，不尽人意！说实了，就是长期以来政府定价把医生的服务价格定得低得不能再低了，却又紧紧把医生圈死在药品、检查等创收的商业模式上。这个“堡垒”就是半市场而无公益的体制。

就目前公立医院所提供的服务而言，它的服务与社会办的医疗机构所提供的在服务价格上没有多大的差异，而服务的价格与内容（产品的属性）又极不相称。公立医院在提供“半公共产品”（自负部分也不少）的时候，又为要求专属服务的人群提供“私人产品”（特需服务），而这种“私人产品”不仅不能体现市场的真正价格，也没有体现医生真正的价值。甚至我们很多人把有钱没钱与医疗检查联系在一起，认为“ta有钱”，就该多做检查，“劫富济贫”。这种制度既扭曲了医生的医疗行为，也违背了政府办的公立医院的公平性和可及性。

最近，世界最著名的医学杂志之一《新英格兰医学杂志》有一篇评说中国医疗60年带给世界的教训的文章。文中提到一个“专业主义精神”。作者认为，中国医患矛盾的对立清晰：一方面是严重缺乏医疗保险覆盖的病人，另一方面是医院全神贯注于“创收入、图生存”，和（这种制度下）医疗从业人员无“专业主义精神”。实际上，普遍流行的新经济规则和激励机制，强烈鼓励医生像资本主义经济中的企业主那般行事。

文章中一针见血地指出：政府对医疗系统并没有完全放开不插手了，它还牢牢控制着一个要素——定价权。政府试图通过压低价格，确保民众在缺乏医疗保险的条件下也能获得最基本的医疗保障。但在实际操作中，政府控制的定价权真正能压低的，只剩下医生和护士的劳动力价格了。

与此对应的是，政府却给药品和技术设备相当“慷慨”的定价，例如高级影像学技术（与药品公司和设备供应商的公关能力和议价能力相比，医生和护士的议价能力实在是太低了）。政府这么做的直接结果是：医院和医疗从业者大量增加药物和顶级医疗设备的使用，推高了医疗服务的费用，却降低了医疗服务的质量，使没有医保的人看不起病。

《新英格兰医学杂志》的这篇评论并非一家之言。前几天，德国政府年轻行政干部考察团在访问我省（广东省）的时候，很巧妙地问了我一句话：“尊敬的廖巡视员，我想学习你们中国的设备如何惠及百姓！”听了这句话，我心里很不舒服，是讽刺呢，还是什么？他们真的想学习中国？我很坦率地跟他说：“很抱歉，我们应该向你们学习，你们在药品定价和医疗检查上的制度非常严谨，监管也非常有经验。”

目前，我们医改的一些理念来自于德国，也有一部分是来自于美国，体制有点不伦不类，最为遗憾和最为关键的是我们没有学到德国和美国两种体制的核心价值。医生的价值到底在哪里？我们仍在努力追求。

在说到医生与医院的关系时，我不得不再举一个例子。五年前，纽约的一家区域性医院，也是当地唯一的一家医院倒闭了，开始引起了市民的恐慌——“我的病谁来治？”他们的研究显示：事实上，这家当地唯一的一家医院的倒闭并没有给当地民众带来很大的改变，医院倒闭并没有对死亡率、医疗花费、住院时间产生影响，对急需救治的病人如外伤、中风和心脏病患者这些脆弱的患者也没有影响。另一个指标表明：出院后三十天之内再回医院的人数减少了。还有，社区内因住院治疗三十天内死亡的人数也下降了。

我并无否定医院存在的必要性的想法，相反我非常认可医院对培养医生处理问题的能力与科研精神有非常重要的作用。而且我们要明白，医院存在的根本原因就是医生的存在，大医院固然有存在的必要，但是它提供的服务并不都是唯一的。大多数病是不需要到大医院才能看的，小医院也可以解决问题。

医生的价值究竟在哪里？其实就在医生本身！纽约这个事实也告诉我们：医生在哪里，病人就在哪里。当然，我们中国的医改开始有一点觉醒，那就是控制公立医院的扩张，允许医生多点执业。其实医生多点执业是一个很好的支点，有助于撬动医疗各方面的改革，比如说支付制度的改革，医院管理制度的改革等等。

最近，国务院又推出《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《意见》）。该《意见》还是以“试点”的方式进行，说明难度不小，争论不少，意见难以统一。虽然比以前文件稍有细化，但执行的难度不小，尤其到了地方，是否有一个实施细则就不知道了！因为要改的很多是政策，而政策的修正必须是良性的，否则问题依然会不少！就目前来说，公立医院逐利多为政策性的结果：政府财政补助极少，仅占公立医院收入的10%以下，国家政策难以落实；医疗服务定价严重扭曲，专家门诊诊疗费仅为4~10元/人次，不能体现合理的劳动价值；药品和医疗耗材费用虚价奇高，甚至高于香港数倍，医务人员行为扭曲，诱导过度医疗。

医生多点执业只是一种执业模式的改革

要改变80%病人在大医院就诊的倒金字塔现象，阀门是建立医生流动的机制，促进医生自由流动。

2009年的新医改方案提出推行医生多点执业，当时我就提出一种观念的转变：“医院是为医生提供服务的平台，医生是为患者提供服务的主体”。目前，推行医生多点执业最大的障碍是观念。不少医院将医生当作是医院的私有财产，但是，医院最基本的管理策略无非是争夺医生，绝不是争夺病人，因为“医生在哪里，病人就在哪里”。所以在医生即将成为社会人的趋势下，医院应该尽可能创造更好的工作平台给医生，而不是“粗暴”地限制医生流动。

目前医生流动不大，原因很多。仅从医院管理角度来说，我们很多院长仅仅从本院的短期利益出发去考虑问题，而没有从整体去考虑。换一个立场说，当院长的身份回归到医生时，他会不会支持医生多点执业？院长的心态是非常矛盾的。

我最近遇到了一个皮肤科老专家，怒气冲冲地到我家向我投诉说：“廖厅，你提倡的多点执业，怎么有这么多阻挠？”我问：“发生了什么事？”他说：“我已经70岁了，原单位不再返聘了。我到广州附近的一家医院行医，原单位居然不同意。到了第二执业点，还要当地卫生局同意。”我说这不仅是对广东政策的误读，更多的是一种“不情愿”。我们推行的多点执业采取报备制度，也就是说，在职医生到其他医院行医，书面告诉所在医院即可，不需要批准，只是告诉医院：“我要到某医院多点执业了”；到了某个地方去行医，书面告知当地卫生局：“我来了”。都是告知而已，无需经过审批程序。退休医生就不存在告知了。

如今，很多愿意下基层多点执业的医生被阻隔在“玻璃门”外、“玻璃天花板”下。我们怎么去求突破？医生怎么去为自己价值的定位而努力？我觉得，医生工作室是最好的表现形式。我认为，将来医生的执业模式将是多姿多彩的。

“私人医生工作室”可以说是一种表现形式，它对市场的目标人群定位是非常明确的——为有需要的特殊人群提供私人服务。大家不要难为“私人医生工作室”提供公共医疗服务，也无需责备它是脱离了百姓的服务。我们反而要问：我们公立医院又能为大家提供多少基本医疗服务，而同时又浪费了多少的优质资源去提供廉价的服务？以上引用的《新英格兰医学杂志》文章对中国的医疗体制评说入木三分。在这种情况下，“私人医生工作室”为有需要的人提供了服务，是Public（公共的）的另一个方面。虽然Private（私人的）和Public（公共的）是两种不同的定位群和需求群，但是“有需求的人”不一定是特指富人，因为这些人可能确实没有权势、没有关系，他很难找到有名的专家、能够解决问题的专家就诊。因此，他们可以求助“私人医生工作室”这样的一种服务模式来解决他们最想要解决的问题。当然，“私人医生工作室”的定价是不可能像政府那样“平价”，我们不必忌讳“私人医生工作室”的工作宗旨。

既然医生工作室有私人的，那么能不能提供Public的服务呢？我想应该有。我很早就提出一个控制大医院人满为患的办法，鼓励自己医院的医生到基层开设医生工作室。如果我是医院的院长，我一定会这样做，甚至会给钱让他们去开。为什么？因为这些医生就是我单位的人嘛（现在还是“单位人”），所以在“半单位人”的状态下，如何去激励医生为我的医院服务？比如，“林锋胃肠外科医生工作室”背后就是中山大学附属第六医院，他接诊的病人大多数是回到他签约的医院的。既然他有所属，我们为什么还要“绑住”自己的医生？美国的医生与医院的关系就是契约关系，一个自己开诊所的医生可以与几个医院签约，而医院对一些有“资源”的医生还给予资助，因为他们意识到医生是为病人服务的主体。

我们现在提倡“医联体”，“医联体”是什么？就是医院自己派医生过去。它与医生工作室的服务模式最大的不同是，后者更能提升医生的自身价值，医生去做自己喜欢的事情，而不是一种行政的束缚。

当然，除了在“爱康君安健康体检中心”挂单的“私人医生工作室”之外，医生也可以到社区医院和其他医院开设“医生工作室”，形式是多种多样的。也有人在构思我2006年提出的“名医城”的概念。该概念是源于“商城”——把有共同价值的物品集中于一地，进而把有一定资质的医生集中在一地。“名医城”以“商铺”的形式出租给医生，提供医疗以外所有辅助检查与检验设备和非医技性的服务。

虽然，院长从“感情上”不愿意自己的医生到外院行医，但是，包括院长在内的很多医生实际上已经“偷偷地”异地行医了，也有不少的医院为他们提供“方便”。最近我在佛山、梅州做提升县级医院服务能力调研时了解到，他们已经或准备建立医生工作室，也了解到哪些医院的院长是开明的，哪些是保守的。

医生工作室的执业模式可以撬动其他方面的改革

医生工作室冲破的不仅是执业模式的改变，更是带动人事制度、支付制度、药品使用制度以及医院医学模式的改变。

我曾经纠正一位德国医生的问话：“你们有什么办法鼓励医生到基层？”我反问：“德语对鼓励与吸引有不同的词义吗？”在参加国务院医改方案修订专家会议的时候，我就提出把“鼓励”改为“吸引”。

在外国，只有当医生的价值不存在太大的地区差异时，才可以用“鼓励”，而当今我国城市医生和乡村医生的总收入相差10倍，这10倍的差距能“鼓励”医生下基层吗？显然不行。所以，医改以来我就提出建立“吸引”概念，包括机制吸引、薪酬吸引、工作平台的吸引等。

同时，我一直提出卫生部应该对技术准入政策予以修改，因为现行的政策严重阻碍了医疗下沉。技术准入无非是两个，一个是机构能否开展这个手术，要制定标准，只要符合标准，不管医院的等级是什么，都可以开展这项技术；二是医生的准入，医生有没有资格进行这个手术，有的话，不管在哪里，都可以到有资质的机构开展这个手术。这样一来，是不是实现了政府所提倡的“政府引导，市场推动，让市场来做资源配置”的理念呢？一定是的。

这样的一种理念也应该体现在我们基本药物的制度上。目前，医生到基层后没药用，是不是因为我们被基本药物制度框死了呢？绝对是——药品不是根据病情而开，而是根据医院的等级来配备、开药。

由此可见，多点执业医生工作室可以引发我们很多很多的思考，比如说如何实现政府提出的第三方工作室，这些工作室包括影像中心、B超中心、病理中心等等。如果这些第三方检查检验机构出现并成熟了，我们医生在哪里工作都是一样的，而且有利于患者就医。

马云认为，医院在未来可能会消失，但是他不得不承认医生永远不会消失。设立了医生工作室，目的是提升医生的个人品牌，同时解决了很多医生的工作环境问题。我是极力主张医生到有医疗资格证件、管理有素的医疗机构去行医，实现医生的劳动价值，而不是一般的所谓“炒更”。虽然它有“炒更”的意思，但意义远远不在“炒更”。

医生工作室背后的价值是什么呢？我看，马斯洛的需求层次理论是最好的表达。当医生的个人价值得到社会的认可后，我们也可以有其他新的选择，比如乐善好施，偷得浮生读读书、写写书。

信息来源：健康界

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