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急诊室的故事：药物陷阱

日期：2015/5/23

急诊科的病人病情变化迅速，抢救争分夺秒，一些常见的「救命药」也可能埋有陷阱，用起来要小心。

第一个闪亮登场的是可达龙（胺碘酮）。可达龙，我相信是急诊临床工作中大家再熟悉不过的一个药物，是抗心律失常的「万能良方」。

俗话说是药三分毒，可达龙也是如此，而且它有时就是「杀手」，似乎有点危言耸听，莫急，听我慢慢道出原委。

首先要了解它的药理学，主要阻断钾通道和延长复极，属 III 类抗心律失常药，属于广谱抗心律失常药，主要经肝脏排泄，其清除半衰期极长，长达 1 200 h。

但其危害是急诊室容易忽视的。

1. 它不可与 NS 配制，需用 GS，与 NS 配制可发生脉管炎及碘解离。

   
   

2. 房颤患者，首先你确定是真的房颤吗？不是慢快综合征？因为慢快综合征是病窦的一种，你却误以为是房颤，给予可达龙控制心室率或转复，结果阿斯发作，起搏器上来都没用。

   
   

   其次，是真的房颤，那是急性房颤吗？如果是慢性房颤你给予可达龙复律，哦，心房内血栓脱落，患者中风了，脑血栓发生了，患者家属找你麻烦了！除非有血流动力学紊乱，那首选也是电复律，复律前要口服抗凝药、抗血小板药如华法林、低分子肝素等。

   
   

3. 尖端扭转室速 (Tdp）不能用，否则致室速加重，甚至诱发室颤（因为有延长 QT 间期致 RonT)。

   
   

4. 甲亢患者，可诱发心律失常、甲亢复发、加重、甲亢危象发生。

   
   

5. 本身心衰，可致心衰加重。

   
   

6. 传导阻滞、病窦等缓慢性心律失常，可致传导阻滞加重恶化、阿斯发作、心脏停搏等。

   
   

7. 低钾患者或在使用排钾利尿剂、胰岛素、钙剂等诱发低钾药物时，可致 QT 间期延长诱发尖端扭转。

   
   

8. 预激综合征患者不禁用，但慎用，首选是普鲁卡因胺或普罗帕酮，可惜普鲁卡因胺已经退出中国市场。

   
   

9. 肝功能不好患者慎用，可致肝功能恶化，甚至肝性脑病、死亡发生。

   
   

10. 最严重的心外毒性为肺纤维化，有肺纤的患者禁用。

    
    

11. 甲减患者可致甲减加重。

    
    

12. 肝酶竞争药如他汀类，剂量要酌减。

第二个出场的是大家都青睐的抗生素——喹诺酮类，要注意喹诺酮的不良反应（ADR）。

1. 消化系统反应主要表现为胃肠道紊乱，平均发生率为 10%～13.4%，症状有恶心、呕吐、腹痛、腹部不适、消化不良、胃肠胀气、流涎、便秘等。口服药居多，一般停药后可自行恢复。

   
   

2. 中枢神经系统（CNS）反应平均发生率 2.1%～3%，主要表现为头晕、失眠、不安、眩晕、耳鸣、视觉异常、疲倦、噩梦等。严重可引起妄想、昏迷、痉挛、惊厥发作。

   
   

3. 原理是药物分子具一定的脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织，使中枢神经系统兴奋性升高。由于本类药物可抑制 γ-氨基丁酸（GABA）的作用，因此可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用。

   
   

4. 变态反应常见为皮疹、急性荨麻疹、药物热、固定性药疹。严重的剥脱性皮炎、肢端大疱表皮坏死松懈型药疹、喉头水肿伴胸闷及过敏性休克。

   
   

5. 光敏反应、光毒性常为急性发病，以光敏性皮炎最多，表现为红斑、水肿、脱屑、丘疹、小水泡。严重者可致疼痛性大疱。用药期间保持避光状态有利于减少 ADR 发生。

   
   

6. 肌肉、骨骼系统 ADR，有少量患者使用时可发生关节红肿、疼痛、关节僵硬和肌肉疼痛，停药后症状均减退或消失。婴幼儿可损害关节软骨。由于影响骨骼发育，故 18 岁以下慎用。

   
   

7. 肝脏毒性表现为生化指标异常（如谷丙、谷草转氨酶升高）、巩膜及皮肤黄染。

   
   

8. 泌尿系毒性在碱性尿中易形成结晶尿、尿素氮升高、血尿、肾功能低下等，甚至可发生急性肾衰。

   
   

9. 心脏毒性主要发生于老年人和女性患者，表现为心律不齐、室性心动过速等。

   
   

10. 肌腱病变报道最多的是培氟沙星和环丙沙星，发生极为罕见。

    
    

11. 其他极少有报道发生球后视神经炎、溶血性贫血、颅内压升高等。

    
    

12. 少见的副作用有影响性功能。

第三个要登场的是西地兰（去乙酰毛花苷）。

1. 禁忌症：

• 洋地黄中毒；

• 室性心动过速、心室颤动；

• 梗阻型肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动可以考虑）；

• 预激综合征伴阵发性室上性心动过速、心房颤动或扑动；

• 风心合并二尖瓣狭禁用，但如果有房颤和酌情使用；

• 舒张性心衰。

2. 以下情况慎用：

• 低钾血症；

• 病窦综合征、不完全性房室传导阻滞；

• 高钙血症；

• 甲状腺功能低下；

• 缺血性心脏病；

• 急性心肌梗死早期 (AMI) 24 小时内；

• 心肌炎活动期；

• 肾功能损害。

1. 禁忌症：

• 阿斯综合征；

• 三度 AVB、双束支传导阻滞；

• SSS（病窦综合症）；

• 预激综合征。

2. 以下情况下慎用：

• 充血性心力衰竭，严重心肌受损；

• 肝功能障碍；

• 老年人；

• 低血容量及休克；

• 不完全 AVB 或室内传导阻滞；

• 肾功能障碍；

• 窦性心动过缓。

1. 禁忌症

• 对硝酸酯类药过敏；

• 早期心肌梗死伴严重低血压及心动过速时，会加重心肌缺氧及增加氧耗；

• 急性循环衰竭；

• 严重低血压「 收缩压＜12 kPa(90 mmHg)」；

• 梗阻性肥厚型心肌病，因为可加重心绞痛；

• 缩窄性心包炎、心包填塞；

• 严重贫血；

• 闭角型青光眼，因为可增高眼内压可致视网膜坏死、剥离、失明；

• 脑出血或头颅外伤；

• 颅内压增高；

• 严重肝、肾功能不全；

• 急性右室心肌梗塞。

2. 以下情况慎用：

• 急性下壁心肌梗死；

• 严重缺血性脑卒中，尤其大面积脑梗塞；

• 开角型青光眼；

• 严重心动过缓（<50 bpm）。

1. 禁忌证：

• 窦房结功能障碍；

• Ⅱ 度以上（包括 Ⅱ 度）AVB，双束支传导阻滞（除非已有起搏器保驾）；

• 心源性休克。

2. 以下情况应慎用：

• 严重窦性心动过缓（指心率低于 50 次 / 分且有明确临床症状或心率低于 40 次 / 分或虽无症状但 RR 间期长达 3 秒者）；

• I 度 AVB；

• 支气管哮喘与喘息型支气管炎（尤其是急性发作期与加重期，因为诱发支气管痉挛急性发作与加重支气管痉挛）；

• 急性心衰或心衰急性加重期慎用，可致心衰进一步恶化；

• 严重低血压「 收缩压＜12 kPa(90 mmHg)」；

• 严重肝或肾功能障碍。

信息来源：丁香园