湖北药房托管完整调查，真相浮出！不服就来辩论！
日期：2015/4/12
近日，又有媒体曝出，某上市公司和合作方托管药房后，对配送商、药企收受返点的新闻。药房托管到底给行业何种影响？其利弊如何？
湖北省是唯一一个出台药房托管政策的省份，此前，赛柏蓝曾经和大家分享过89家药企的联名反对湖北推广药房托管的信息，近日我们又收到湖北省医药行业协会的对湖北药房托管的情况一份说明，对湖北药房托管利弊进行了详细分析，并且认为湖北省的政策规范了药房托管，有积极的作用。湖北药房托管到底是好还是不好？我们看到了两种声音。
其主要内容有：
1，药房托管抑制商业贿赂
2，药品巨大利润空间支持保证金费用、返点等足够了。
3.药房托管降低了药价
4，巨大的履约保证金拉紧了受托药企的资金链，过高的药价折扣挤压了受托企业的合理利润，增加了受托企业的经营风险。此外，由于没有政策规定，还存在法律风险。
5，药房托管是政府管制政策的倒逼下结果，建议放开药品购销加成（差价）率管制，
以下是报告主要内容。理越辩越明，事越说越清。如果你对湖北医药行业协会的这份报告持不同意见，欢迎来辩论，我们愿意继续发表你的观点。
一、药房托管的概念及我省药房托管的概况
药房托管一般是指医院在药房所有权不发生变化的情况下，通过契约形式将药房交由具有较强经营管理能力并能承担相应风险的医药企业去有偿经营和管理的一种经营活动。还有通过公开招标选择一至数家供应商给医院集中配送药品，医院收取供应商巨额履约、质量保证金或药价折扣的经营活动称为药房托管。
湖北省卫计委于2014年6月对全省公立医院药房托管现状进行了专题调研并出具了调研报告。全省实施药房托管和药品集中配送的医院共有123家，其中，实施药房托管的有13家（二级医院9家，三级医院4家）；实施药品集中配送的有110家（二级医院82家，三级医院28家）。
二、药房托管对相关各方的影响
（一）对作为被托管方医院的影响
1、获得年药品采购金额1倍以上的巨额保证金或药价8-20%的折扣，可以用于医院的建设和发展。
2、减少采购、验收、入库和结算等环节的工作量和人工成本。
3、由于对医院的供货药品价格都是省级集中招标采购确定且不得二次议价，药房托管以后，托管方的药品经营企业支付了巨额的保证金，需要承担较大的资金成本，在这种情况下供应商将会压缩药品生产企业对医生的促销成本，遏制了不合理用药的现象，促进了医院对医生的管理。
（二）对药品原有供应商及受托供应商的影响
1、影响了原供应商的利益，原供应商不得不拿出部分利润与药房受托供应商合作，借助其渠道在医院继续销售代理的药品。
2、受托的供应商承担巨额履约保证金的资金成本，一般会向上游供应商（生产企业或总代理商）转移。
3、受托的供应商与原供应商相比更多从整体收益考虑，而较少考虑单个药品的利率，给医院供应的药品更有保障，订单响应及药品配送速度更快捷。
（三）对所在医院医生的影响
1、由于供应商付出了巨大的资金成本药品利润空间压缩，医生收到药品回扣的相应减少，医生处方行为受回扣刺激的影响减弱。
2、医院将药房托管后获得的额外利润奖励给了医生，医生明着的收入增加，增强了医院对医生的管理。
三、形成药房托管的原因分析
（一）政策性因素是主因
药品加成管制（顺价加价15%和零差率）政策让公立医疗机构“药品采购价格越高、获利越多”，让“价格虚高有回扣的药品淘汰无回扣的药品，回扣空间大的药品淘汰回扣空间小的药品”，倒逼药品生产经营企业开展“高定价、大回扣”的非法隐性交易竞争。在药品回扣的直接刺激下，过度用药泛滥成灾，医患冲突愈演愈烈。
由于顺价加价15%、零差率这两个政策又不允许医院公开的卖药赚钱，一些医院尤其是综合改革试点医院的院长们只得借助药房托管之机和受托药企之手，压缩药品的回扣空间，从而遏制医生收受药品回扣的严重问题。将给医生暗中收受的回扣变成医院公开获取的利益，就对医生收受药品回扣起到釜底抽薪的作用，此举就能将医药代表赶出医院，让医生免受回扣诱惑转而合理用药。
（二）经济因素
有些医院因更新改造、扩大规模，需要大量的资金，在政府投入有限的情况下，通过向受托药企收取一定数额的托管费、履约保证金（无息贷款）、药品折扣或延长药品付款周期等方式筹集资金，用于医院建设和发展。
四、药房托管是商业贿赂还是抑制了商业贿赂
（一）有关商业贿赂的法律法规：
“两高”联合发布的《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》明确规定：“医疗机构中的医务人员，利用开处方的职务便利，以各种名义非法收受医药产品销售方财物，为医药产品销售方谋取利益，数额较大的”，同时规定：“接受方是否利用职务上的便利为提供方谋取利益。”是判定商业贿赂的主要依据。
国家工商局《关于禁止商业贿赂行为的暂行规定》中明确：商业贿赂严格的构成要件之一是“客观上采用了以秘密给付财物或其它手段贿赂对方单位或个人行为”。“在现实经济活动中，其手段主要表现为‘回扣’，即经营者暗中从账外向交易对方或其他影响交易行为的单位或个人秘密支付钱财或给予其他好处的行为。”
（二）“为提供方谋求利益”和“账外秘密给付”是商业贿赂犯罪的主观意图和客观手段。
1、医院实施药房托管的目的完全是为了医院自身获取更大的利益，其实际结果也是增加了自身收益，不存在为药品提供方（受托方）谋求利益的主观意图。
2、无论是履约保证金还是药品折扣都写入了药房托管的招标公告，医院在实际操作中也是明着入账，属于“账内的明折明扣”，不是“帐外秘密给付”。
3、从药房托管的主观意图和客观实施手段这两个商业贿赂的构成要件来看，药房托管完全不存在商业贿赂的问题。
（三）药房托管事实上抑制了商业贿赂
从药房托管的实践可以清楚地看出，由于受托药企要承担巨额履约保证金的资金成本并给医院药价折扣，这些只能从压缩药品回扣空间获得，而压缩了药品回扣空间事实上抑制了商业贿赂。
六、药房托管对医院药品供应的利弊分析
（一）有利的方面
1、托管医院在采购成本下降后，大多采取了降价惠民的政策，彰显了药房托管的经济和社会价值。
省卫计委调研专班从实施药房托管的医院了解到，药房托管后药品费用有所降低。如武汉市蔡甸区人民医院、孝感市孝昌县人民医院、钟祥市人民医院单张处方药品金额分别从实施托管前137元、114元、120元降至托管后129元、92元、115元，住院人均费用分别从4350元、4679元、5008元降至4593元、4000元、4666元，门诊人均费用分别从147元、285元、167元降至145元、282元、160元。
荆州市惠民医院药房实施全托管后，执行药品最低平均价，各种药品价格均低于市场零售药店15%到20%。鄂州市四家公立医院实行药房托管后每年预计给患者让利4000万元以上，鄂州市三医院实施药房托管后药品销售价格比药房托管前降低了27%。钟祥市人民医院药品采购价在省中标价基础上下降8%以上，日均让利1.1万元。黄石市一医院、二医院、四医院、五医院、中医院从2010年起，先后实行药品集中配送，每年在药品上让利老百姓4500万元。
2、医院缺货品种减少，供应更有保障
医院托管前虽有几十甚至上百个药品供应商，但由于他们都去争抢回扣空间大，促销费用多，销量大的临床品种，导致许多质优价廉的常用药品供应断档。在一个或数个供应商托管医院药房后，他们独自或依据品种或品类分工，承担自己那部分的药品供应，医院药品的整体供应相较托管前更具组织性。另外，受托方一般是有一定经营实力和社会影响的药企，他们追求的是整体收益而非少数几个品种赢亏，这些综合因素使得托管后的医院药品供应更有保障。
3、医院订单相对集中，供货速度加快
药房托管后，医院药品订单由原来发向几十家上百家现集中发到一家或数家供应商，医院发出采购订单的速度更快，而受托药企的接单处理和配送速度也相比托管前更快。省卫计委在武汉市、孝感市调研中了解到，药品实施集中配送后，一般药品1-3小时内能配送到位，急救药品和临床急需药品在0.5-1小时内能配送到位，节假日基本也能保证配送药品。
4、药房托管医院更加注重药品在库管理。一些受托药企利用药品储运专业化技能和信息化手段帮助医院加强药房的管理，降低药品损耗，减少药品库存，还有些受托企业干脆与托管医院的药库数据打通，医院实行零库存管理，医院药房的运行成本大幅降低。
（二）不利的方面
1、巨大的履约保证金拉紧了受托药企的资金链，过高的药价折扣挤压了受托企业的合理利润，增加了受托企业的经营风险。
2、药房托管是一项新生事物，目前尚无法律和政策对其界定，国家相关部门也没有出台指导性意见或相关文件，在托管过程中，一旦一方利益受损，出现纠纷，双方难以得到法律上的支持与保护。同时，由于管理职责不清，管理部门执法无依据，可能出现部门之间相互推诿，甚至不作为。
七、谁承担了药房托管巨额履约保证金和8%-20%的返利成本
可压缩的药品巨大回扣空间承担履约保证金的资金成本和8%-20%的返利绰绰有余。
在今年刚结束的“两会”上，广西花红药业的董事长韦飞燕讲了一个天大的实话：“90%的药品有50%的降价空间”，药品巨大的降价空间目前由处方医生、医院、医药代表、药品生产经营企业、药品大包商、药虫等分食着。药房托管只是挤压了部分虚高空间，药品巨大的回扣空间承担履约保证金的资金成本和8%-20%的返利绰绰有余。
八、药房托管印证了对“以药补医”政策的误读以及放开“二次议价”的可行性
一段时间以来，“以药补医”政策被许多人认定为是导致公立医院药价虚高、药物滥用的罪魁祸首，认为只有取消了“以药养医”政策和药价加成，药品实行省级集中招标和零差率销售，就切断了医院与药品销售之间的利益链，就能解决药价虚高和回扣泛滥的问题。
殊不知，取消药品加成仅仅只是切断了“养医院”的问题，巨大的药品回扣空间违法“养医生”的问题依然如故，甚至变得更为严重。一定的药品利润空间下，“养医院”和“养医生”存在此消彼长的关系，不允许药品公开“养医院”，巨大的药品回扣空间就肯定会被医药代表拿来暗中“养医生”，造成了医院大处方和滥用药等更严重的问题。
医院管理者只有在国家限定的零售价（医保支付价）下，不受药品加成率管制的限制完全获得药品购销差价，才有动力去与供应商议价要求获得药价折扣，才能去管医生药品滥用的问题。
另外，药房托管在许多医院的成功实施至少说明：一是医院在现行省级药品集中招标平台上采购的许多药品回扣空间是巨大的；二是只要让医院获得药品采购的自主权及自由获得药品购销差价收益，医院完全有能力和动力去压低药品采购价，获得医院建设和管理的资金，医务人员也可从中获得合理的收入；
三是医院只有获得不受加成（差价）率管制的药品购销差价才有能力去“二次议价”并开展降价惠民政策，医生也只有少受药品回扣刺激才能科学施治。总之，被政策逼出来的药房托管从一个侧面说明了人们对“以药补医”政策的误读，也印证了只有放开“以药补医”和“二次议价”才能解决医院药品供应中的一系列乱象。
九、省卫计委等部门的文件对药房托管的影响
在湖北省卫计委牵头制订药房托管的指导意见颁布之前，湖北省县及县以上公立医院药房托管面临全面铺开之势，履约保住金越收越高，药品折扣比例越要越大。比如，某县医院的年药品采购量不足5000万元，却要求受托方的履约保证金高达亿元，某市要求受托方提供与药品年销售金额等值的履约保证金外，还要求高达26%的药价折扣。
省卫计委牵头制订指导意见的目的就是为了规范药房托管的行为，防范药品托管中的纠纷和风险，它真正体现了政府作为市场监管主体的责任。指导意见对作为委托方的医院和作为受托方的药品经营企业均列出了禁止行为，特别是对过高的履约保证金进行限制（不得超过受托方上年度药品销售总金额的10%），对履约保证金和药房托管产生的利润使用均进行了严格的规定。
（“委托方获得的药品利润不得用于本单位建设、人员工资和奖金，只能用于社会公益事业、突发事件处置、抗震救灾、三无人群医疗救治和对贫困患者医药费用减免。委托方不得以回扣、返点方式向受托方收取其他任何费用）。
由于该文件大幅压低了履约保证金的金额，严格规定了药房托管收益金的用途，应该说很大程度上抑制了医院进行药房托管的冲动。文件出台后，已托管医院管理更加规范，但新增药房托管数量明显减少,原计划开展药房托管的医院也打消了托管计划。
十、对医院药品供应的改革建议
全面贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，简政放权，切实转变政府管理方式，发挥市场在资源配置中的决定作用和市场竞争机制作用，利用我省多轮药品集中采购数据，借鉴外省成功的药品采购经验，政府制订药品零售价（医保支付价），放开药品购销加成（差价）率管制，充分调动公立医院在药品采购中的积极性，改革和完善药品集中采购机制和管理平台，实行阳光交易、带量采购，加强药品定价、采购、配送、结算、使用全过程综合监管，切实保障药品质量和供应。
信息来源：赛柏蓝
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