“三明模式”：“改革孤岛”的困境
日期：2015/3/30
“医改难的不是投入，不是方案，而是决心。”假如说三明医改有什么值得推广的经验的话，这句话便是。
詹积富现任福建省三明市的宣传部部长，但他在微信朋友圈里发布的信息几乎都跟医疗有关。他最近转发的文章中，一篇是关于一个医药销售人员遭遇医生过度开药的经历，另一篇是关于安徽原人社厅医保处处长童宗伦落马的新闻。
詹积富过去3年的主要工作便是克服这两篇文章涉及的问题。宣传部长主管医改，这个看上去并不对口的分管安排有些出乎意料。2012年2月，三明启动了医改，此前4个月，詹积富从福建省药监局副局长任上调任三明市副市长，分管医疗，成为医改的操刀手。
三明医改启动后仅一年就迅速取得了成效，成为媒体热议报道的对象，“医改的三明模式”频繁出现在媒体上。詹积富先后接待了300多家外地考察和新闻单位，或许正是出于这个原因，他在2013年8月升任市委常委、宣传部长，同时兼任医改领导小组组长，从医改的操刀手变成了医改的吹鼓手。
医改首先是改政府
2009年，新医改启动。次年，五部委联合下发了《关于公立医院改革试点的指导意见》，16个城市被确认为国家联系指导的公立医院改革试点，三明不在试点城市之列。3年多后，各试点城市都没有取得成效，自发启动医改的三明市却成为了一匹医改黑马。
这是一匹被逼出来的黑马。詹积富已经多次向媒体讲述过医改“前夜”的三明。三明市地处福建西北部山区，经济相对落后，是红军长征前原中央苏区所在地。建国后，三明由于处于福建的腹地，因此被建设为福建的工业基地。改革开放后，这个工业基地逐渐衰落，退休人员财政供养的压力巨大，远高于全国平均水平。
2009年中央启动新医改之时，三明的职工医保基金开始收不抵支，到2011年形成了7000多万元的巨大缺口，拖欠全市公立医院医药费近2000万。就在这前后数年间，三明22家公立医院中，先后有8个院长被查出涉及严重的药品腐败。一面是捉襟见肘的财政困难，一面是医疗腐败频发所引发的民怨，这成了三明医改破局的直接动力。
根据詹积富的总结，三明医改包括四个方面，首先是向政府自身开刀，把“改政府”作为医改的第一步，其他三方面则是被统称为“三医联动”的医药、医院和医保改革。
北京大学国家发展研究院教授李玲曾前往三明实地调研医改，她总结道，“三明模式”最重要的是回答了政府如何主导医改的问题，在她看来，“公立医院改革是改政府，不是改医院”。
按照惯常的政府分工，一般有两到三位领导分管与公立医院有关的事务，具体的管理职能则分散到卫生局、人事局、发改委和财政局等。詹积富认为，在这种多龙治水的政府管理体制下，“医院势必择利而行，久而久之则偏离公立医院的职责和方向”。改革开始后，三明将有关“三医”的政府职能部门都集中归口给一位副市长分管，给予充分授权，具体事务上其他领导都不干预，“三明市医改领导小组出台的70多份文件，全部由组长一人签发”。
伴随管理机制改革的是政府办医观念的转变。改革前，医院按照企业的模式运行，包括医院硬件建设和医生薪酬等都得靠医院创收，利益最大化自然便成了医院“经营”的首要逻辑。三明医改的第二步便是改掉对公立医院的定位，使公立医院回归公益性的本位。这要求政府承担起医院投入的责任，三明经过测算，提出了“硬件投入靠政府、运行管理靠医院”的原则，政府负责各公立医院基建、大型设备等基础设施的投入，工资、福利和维护等经费则依靠医院收入解决。在改革的最初几年，为了防止医院收入减少，财政还拨出一定经费补贴医院。
第三项改革是强化卫生部门对医院和医院院长进行管理的力度，通过选拔、考核院长等机制，促使院长成为政府医疗政策的忠实代理人，在医院贯彻政府提出的医疗政策目标。第四项改革是将原本分散在三明市各下辖县市和各部门的三种医保（城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗保险）统一归到新成立的三明市医疗保障基金管理中心管理，提高医保经费使用效率和政策执行的力度。
北京市卫生局副局长钟东波是“三明模式”的热情支持者，据他观察，“三明市医改最要害的地方是强调政府对公立医院的治理，同时理顺了公立医院院长和医生激励机制，并且同步推进多项改革措施。政府从一个被动的所有者变成了积极的所有者”。
“唯此一例”
当政府职能转变后，“三医联动”的改革迅速进展，在短短一年内便有了明显效果。最初促使三明启动医改的医保基金赤字问题，在第一年便得到解决，2011年亏损2亿元，2012年底便一举扭转为盈余2000多万，2013年盈余更高达7000多万。
《南风窗》记者获得了一份国家卫计委新近完成的一份报告。这份报告由卫计委发展研究中心主任应亚珍牵头，报告称，“三明市公立医院改革至今，22家医院主要经济运行指标延续优化势头，各方受益显著，在全国具有典范意义。其绩效之显著，唯此一例”。
应亚珍略带激动的口吻完全可以理解。1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度试点，自此拉开了医改序幕。2005年，国务院发展研究中心和世界卫生组织发布了一份合作研究报告，毫不客气地指出，中国医改“从总体上讲是不成功的”。从上世纪改到新世纪，医改没有取得明显的成效，在三明之前，甚至没有哪个试点能提供令人振奋的改革成果，医改因此被称为“世纪难题”。政府职能整合和转变之后的三明市是如何完成了惊人转变呢？
就在不久前闭幕的全国“两会”上，全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕在小组讨论会发出了惊人之语，“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有”。韦飞燕的发言“坐实”了多年来一直备受诟病的高药价问题。
按照李玲的观察，三明医改最值得称道的地方便是“触及深层次问题”，挤压掉药品在流通领域的“水分”。《南风窗》记者获得了一份福建省各地市公立医院2014年次均费用的最新统计表：省市级公立医院2014年次均费用近1.2万元，三明则不到7000元；全省平均住院费用中，4500多元为药费，而三明仅为1600多元，是全省平均水平的1/3。
曾任省药监局副局长的詹积富熟知造成高药费的“灰色经济”。他算了一笔账，“省级采购中标价达到出厂价的3到4倍，最终患者支付价格是出厂价的4到5倍，销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15%至20%的药品加价，配送企业获得6%的配送费，医药代表获得20%左右的推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，省外过票公司获得10%的手续费”。
三明采取了标本兼治的方式挤掉药费水分。治标方面，规定全市范围内医疗机构用药限价采购，取消公立医院药价加成，对重点药品进行特殊监控。但假如没有改变医院通过药品销售创收、医生通过开药收入回扣和计算工资绩效的做法，药价在医院逐利心态的驱使下，还是可能反弹，灰色通道的利益输送还是难以根治。因此，改变医院和医生的激励机制才是药价治本的途径。
以往，医生的绩效工资计算方法是当年的医药总收入乘以18%，这种算法无疑会“激励”过度开药。三明改革了算法，在计算医院收入时，扣除了检查、化验和药品、卫生材料等收入，而只计算医务收入，这部分收入最能体现医务人员的劳务量，包括诊察费、护理费、手术费、治疗费等。在这个基础上，再乘特定的系数，再乘医院院长当年的考核百分值，最终计算出该医院年度的工资总额。这种算法既能体现医生多劳多得，而非多开药多得，也能将院长的绩效和全院医务人员的绩效工资直接挂起钩来。“在年薪制下，院长和医生之间不再是利益共谋体，而是相互制约的关系。医生如果故意做大服务量，可能就会破坏院长的利益。”钟东波分析道。
绩效工资改革后，三明公立医院医生的透明工资收入水平比改革前大幅增加，达到当地职工平均工资的3到5倍。其中主任医师的年平均收入从2012年的11.5万，提高到2013年的18.9万，而公立医院院长2014年收入最高的为38万元。2013年三明22家公立医院的工资总额比2011年增加了一倍。
改变医院激励结构之后，滥开药和过度检查的情况得到遏制，压缩药价的改革也就能得到医生的支持。根据《南风窗》记者拿到的一份三明医改前后的药价比较清单，有69种药品采购价比省级招标价低50%以上，其中最大降幅达到96.9%。
但是药价压缩之后，医院如何弥补损失的收入？三明的做法是提高医务服务的价格，例如挂号费从几元不等提高到十几元和二十多元不等。因此降低药费之后，医院的总收入虽然大幅降低了，但是纯收入却维持稳定。2013年，22家医院业务收支总结余为1364万元，并不存在经营困难的情况。2011年改革之前，医院的医务性收入即实际收入只占总收入的39%左右，而改革后提高到62%左右。医务性收入大部分都是纯收入，不像药品一样需要扣除进价成本。根据詹积富的计算，改革后，医院66元的收入的含金量就等于过去的100元收入。
不需要依赖财政的大幅投入，医院纯收入总体能够维持，药费同时却大幅下降，受益者自然是为药品埋单的医保基金和病人。这是三明医保基金能够迅速扭转巨额亏空，2013年实现7000多万元盈余的奥秘所在，三明病人也成为了全省医药负担最小的，少吃了不少“冤枉药”。
动了谁的奶酪？
通过挤压药费水分，三明撬动了医改这个“世纪难题”，并收获了病人、医院和政府三方共赢的改革红利。2013年底，财政部前往三明调研，发布了一份调研报告，报告中称，三明模式值得全国推广。此后不久，国务院副总理、国务院医改领导小组组长刘延东前往三明视察，肯定了三明医改取得的成果。2014年6月，“城市公立医院综合改革试点座谈会”在三明举行，国家卫生计生委主任李斌和财政部副部长王保安分别出席并发表讲话，成为三明模式向全国推广的前奏。
今年1月，国务院医改领导小组决定将福建省纳入全国医改试点省，与其他3个省份一起将医改试点扩大到省级层面。2月，福建印发了《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》，决定以2015、2017和2020三个年份为分割点，分3个阶段推行医改。这份方案多处闪现着三明模式的身影，在破解看病贵方面，也是以控药价为治标的切入点，降低医保基金的压力，再深化改革医院收入结构和人员工资绩效制度，割断医生与药品、耗材、大检查收入的利益联系。最后是到2020年建立现代医院管理制度，在政府层面成立医院管理局，对院长实行目标年薪制等。
李玲、应亚珍、钟东波这3位活跃的医改研究者都是三明模式的热情支持者，他们都认为三明模式值得推广。但是也有人提出现实的顾虑，三明接待了数百拨外地政府的考察团队，“一些前来考察的代表了解情况后直言，我们的做法很好，但他们学不了，也没法学！”
詹积富认为，三明模式有推广的可能性，但是其他地方应该根据当地的情况做相应调整，不过他也担心改革在推广的过程中会遇到顽强的阻力。作为三明医改的操刀手，他已经深切感受到了来自利益集团的压力。尽管三明医改已经取得一定成效，但是詹积富却认为三明目前只是一座“改革孤岛”，如果改革没有在更大范围铺开，三明不仅无法扩大改革成果，还可能丧失已有的改革成果。
根据三明的官方统计，改革后虽然有69种药品价格的降幅达50%以上，但上千种的药品仅降价10%，远没有达到韦飞燕所说90%药品的价格都可以砍掉50%的水平。詹积富对此也很无奈，他向《南风窗》记者表示，“医药代表为了维护全国的高价，不会轻易在福建省降价”。詹积富说，三明的用药费仅占福建全省的3.28%，而福建只占全国的3.25%，因此对药商而言，三明是一个可以放弃的市场，甚至福建市场也可以放弃。
应亚珍在2014年4月还撰写了一份调研报告，这份报告中她分析到，三明医改假如长期处于“改革孤岛”的状况，将面临一些难以解决的困境。首先是一些药商“有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配的窘境，有的药商还利用各种关系给政府施加压力”。其次是，“其他地区对医生收受药品回扣的机制没有改革，医生仍可通过药品回扣获得高收入”，造成“医生尤其是骨干医生人才流失”。
根据詹积富的计算，2013年三明市公立医院医药总收入是20.08亿，在改革前，医院要维持相同的纯收入水平，医药总收入要达到31.06亿元。这中间差距达10亿多元。财政、病人和医院都是改革的受益者，那么10亿多元的损失由谁承担？答案是清楚的，医药供应商的销售额受到了大幅压缩。三明医改动了一部分人的奶酪。
假如将三明模式推广到全国，撬动的不仅是奶酪，而是打掉了一部分人的金饭碗。根据应亚珍的测算，如果向全国推行三明医改方案，2013年全国实际发生的药品费用5268.8亿元，就会缩减到2792.5亿元，挤掉了2476.3亿元的药价水分，大概相当于一个二线城市全年的国民生产总值。
面对强大的利益集团阻力，“药品、耗材销售链条上涉及的部门和人员”都可能成为医改的拦路虎，但是詹积富认为，“只要各级政府下决心了，就不难了，这也是我们的制度优势！”詹积富在2014年底主编出版了《三明市公立医院改革》一书，在前言中他写道，“医改难的不是投入，不是方案，而是决心”。假如说三明医改有什么值得推广的经验的话，这句话便是。
作为一个欠发达地区，三明“异军突起”，不到两年时间就在相当程度上解决了医改这个“世纪难题”。那么为什么在三明而不是其他地方产生出这种改革决心？为什么这么一项关系到每个国民切身利益，并且短期就能见效的改革，各地政府在此之前却没有改革的动力和决心呢？假如我们将医改成功与否寄托在政府决心之上，那么如何保证政府一定会下决心推行医改呢？
信息来源：南风窗
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