对“二次议价”的全面解读
日期：2015/3/27
据大智慧通讯社报道，国家卫计委药政司官员在在医药界两会代表座谈间隙明确表示，在公立医院改革试点城市允许“以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购”，是为了调动公立医院改革地区医疗机构的积极性，从而发现更合理的药品价格，“这不是二次议价。”但是业界人士点苍鹤认为，这就是二次议价。因为在一个省内，出现两次或两次以上对同一标的竞价议价就是事实上的二次议价。
无忧的理解是，官员与民意是对同一事物的不同表述，官员认为只要全省范围内只有一个采购价格，价格体系没有紊乱，就不算二次议价，当然官方对医院的明扣熟视无睹；民意代表认为只要在省级中标价格的基础上降价，就算是二次议价，以地市为单位的联合体带量采购、各医院的变相明扣暗扣均算做事二次议价。双方各执一词，其实对“二次议价”这个词语的名词解释不同而已。
无忧招标找到一篇题为《药品“二次议价”的权威解析》的文章，作者不详，内容充实，观点中肯，倾向于放开二次议价，但也指出了另类二次议价的弊端，节选转载之与各招标族分享。由于该文已有三年左右历史，未将如今的大面积取消加成、医保支付改革等思路纳入讨论，亦存在不足之处。但是，二次议价放与不放、如何放，留给各位思考。
药品“二次议价”的权威解析
“顺加15%的加价率管制、省级药品招标及不得二次议价”的执行遏制了公开合法的价格竞争，药品生产经营企业不得不采用 “高定价大回扣”的违法营销模式，以给医生回扣作为主要竞争手段，导致公立医疗机构药品价格虚高数倍乃至数十倍。
问题的解决方法就是放开公立医疗机构药品采购的“二次议价”，也就是说允许医院与药品供应商直接价格谈判，允许医院获取药品购销差价而不受采购价顺加15%的加价率限制，让医院购进药品价格越低获利越多，而不是目前在实际采购价顺加15%的加价率政策下采购价格越高获利越多，医院自然就会底价采购药品，底价采购就不可能有医生回扣的空间。医院“二次议价”所获得的差价收益通过医院合理考核分配给医生，医生的收入由暗转明，让医生有基本的尊严。
可是这种正确的“二次议价”触犯了一个巨大的隐性利益链，因此这些隐性利益相关者有意将正确的“二次议价”歪曲为另类的“二次议价”，其目的是为了维护他们隐性违法的利益，却让患者处于水深火热之中。
另类“二次议价”之一
省级药品集中招标采购确定中标品种和中标价后，地方政府主导“二次议价”，以省级中标目录为基础制定地方医院药品采购目录，遴选一家或几家药品经营企业负责医院药品配送，严格按目录内的中标厂家和中标价格配送药品，不得更换药品生产企业和药品规格，医院按照中标价顺加15%或者零差价卖给患者。要求药品配送企业按照医院采购额提供一定比例的价格折让返还给政府主管部门，一般为10%-20%，相关部门通过考核部分或者全部返还给医院。如上海闵行、安徽芜湖等地公立医院药品“二次议价”就是这种另类的模式。
这种行政权力主导的另类“二次议价”一是要求供应企业按照采购额提供一定比例的价格折让给主管部门，主管部门返还给医院，还是采购价格越高返利越多；二是中标品种和价格由省级招标确定，不得更换生产企业和药品规格的规定遏制了药品生产企业公开的价格竞争，还是价格高、空间大的药品竞争力强，而且形成垄断；三是地方主管部门在制定采购目录、药品遴选、价格谈判、配送遴选等环节权力高度垄断，有大量权力寻租的机会；四是为了保障院长、药剂科长和医生的利益不降低，供应商必须选择和供应价格虚高更为严重的药品，否则药品就会因回扣空间不够而缺乏竞争力，且医院院长、药剂科长、医生等收受药品回扣的违法行为不受制约，在“政府主导”的保护伞下降低了法律风险；五是进口合资品种、独家品种、专门从事“高定价、大回扣”营销模式的药品生产经营企业大发其财。所以这种另类的“二次议价”深受相关政府部门、医院院长、从事“高定价、大回扣”营销模式的药品生产经营企业的欢迎而且乐此不疲。
另类“二次议价”之二
省级药品集中招标采购确定中标品种和中标价后，医院与供应商谈判，主导“二次议价”，严格执行实际采购价顺加 15%或者零差价的加价率管制政策销售药品，医院还是采购价格越高获利越多。这种理想的另类“二次议价”一是需要医院具有高度政治觉悟和“白求恩精神”，否则没有哪家医院傻到以减少医院药品收入为代价与供应商谈判降低药品采购价；二是在医疗服务收费标准不提高的情况下，医院主动降低药品价格将大幅减少医院的收入，医院将难以生存；三是压缩了医生违法回扣收入空间，造成医生队伍不稳定；四是不仅剥夺了地方政府主管部门权力寻租的机会，也戳穿了省级药品招标导致药价虚高数十倍的黑幕；五是戳穿了采用“高定价、大回扣”药品营销模式的药品生产经营企业的高价体系，他们会极力抵制降价。
改革建议：
以省级药品集中招标采购中标价顺加15%作为药品最高零售价，归还医院采购权，允许医院自主和药品供应商谈判确定药品的实际采购价，允许医院获取药品购销差价收益，不限制医院采购价到零售价之间的加价率；政府只管最高零售价并根据市场竞争所形成的实际采购价对最高零售价进行动态调整（1-2年调整一次），低的调高，高的调低，留有合理的差价空间，以适应医院药品采购规模大小、配送距离远近、回款时间长短等正常市场变化的需求，保证药品的正常供应。
实行这一改革的好处：一是医院有动力压低采购价格，就会底价购进，底价购进就没有回扣的空间；二是没有回扣的刺激，大处方、滥用药等损害患者健康的行为将大大减少，即便在政府投入不增加的情况下，患者的用药负担也会大幅降低；三是企业没有必要再采取“高定价、大回扣”的违法竞争方式，而会以质量、服务和价格为主要竞争手段，有利于药品生产经营秩序的规范，市场集中度将自然提高；四是医生的收入完全来自医院公开合法的分配，而不是来自相互勾结的暗箱回扣，这有利于加强院方对医生的管理，医患关系将迅速得到缓解，社会更加和谐；五是财政无需对公立医院进行直接补贴，解决了难以确定补贴标准和方式的问题，让有限的财力全部投入医保，购买服务，进一步缓解看病贵的难题；六是药品生产企业没有必要申报“伪新药”，将真正投入新药技术创新的研究，更可以摸清医疗机构的药品采购成本，获知药品价格的真实信息。
对允许医院“二次议价”获取药品差价收入政策的误解
1、医院还是会采购价格高、利润高的药，“以药养医”未改。首先要说明一点，在药品加价率管制、不准二次议价政策下，医生拿回扣是违法的，应该禁止。回扣是医药代表直接给医生个人，以此激励医生药物滥用，危害巨大。允许医院“二次议价”，公开获取药品购销差价收入，是正常的市场经济行为，是合法的。且医生拿回扣就会损害医院的利益，就会形成内部监督制约机制。
2、归还医院采购权是害了院长。
事实证明，一是政府主导采购，权力高度集中，腐败窝案频发，涉及部门广、人数多。二是政府管2万个院长比管200万医生要容易多。
3、允许公立医疗机构“二次议价”获取购销差价收入就会压低药品采购价，低价导致药品质量风险：
1）2011年央视报道完全相同克林霉素磷酸酯注射液私人医院采购价0.64元，北京公立医院采购价11元，这一事实证明了药品价格与质量无关；
2）齐二药事件，出厂价仅5元的亮菌甲素，中标价高达 36元，在中山三院一个科室致死13人的恶性药品质量事件；
3）重庆落标企业以中标企业的药品价格更高，但检测质量更差为由状告重庆市卫生局，原告胜诉表明“质量优先，价格合理”纯属高价药的幌子；
4）毒胶囊事件涉及的产品并不是因为价格低而使用毒胶囊，实际上这些厂家的药品价格都高的离谱，经过媒体曝光后,主管部门加强了监督、处罚，现在没有企业敢用毒胶囊了。事实证明药品质量是监督出来的,不是高价定出来的。
7)高州医院回扣事件后,被”药价高质量就好”的谬论洗了脑的现任院长叶观瑞对媒体说漏了嘴,说19.25元的氨曲南是因为质量好所以价格高，但是他忘了央视已经报道了高州医院目前使用的高价氨曲南实际上市场价仅为2.5元的事实，自摆乌龙。
信息来源：无忧招标
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