【盘点】从“当红炸子鸡”卫宁看中国医保控费方的资源和短板
日期：2015/1/30
“人多钱少”、“缺少管理工具”是摆在我国医保机构面前的两大难题。有限的钱应该怎么花？不同疾病报销的比例如何确定？如何用商业保险扭转国家队孤军奋战的局面？要回答上述问题，医保支付相关数据的信息化就显得尤为关键。
在国家推进“三医联动”医改大背景下，老牌医保控费方案提供商是如何看待这一风口，他们又如何出招应对？本文将从卫宁软件、万达信息、海虹控股3个代表企业入手，为您揭开医保控费解决方案的机会与挑战。
先补充点儿背景资料：
医保控费信息化系统可以分为事前、事中和事后系统，主要是对医疗费用进行审核。事前审核在医院端进行，属于主动审核，能够在医保支付前提前发现违规行为。事中审核需要医院与医保机构实时交互数据，就医疗机构的医疗服务行为和费用实行信息网络实时监控。事后审核在社保段进行，属于被动审核，是在违规行为发生后进行的费用审核。理想的医保控费系统需要对医院的每一单支出进行事前、事中、事后审核。
目前来看，医保控费市场仍然以社保端事后审核系统为主，市场空间主要是全国400多个医保费用征缴区所对应的控费系统建设需求。
【卫宁软件】
卫宁软件成立于2004年，全称为上海金仕达卫宁软件有限公司。该公司主要从事医院信息管理系统、医技信息管理系统、公共卫生信息管理系统的开发和销售，目前覆盖医疗机构逾1600家。2013年，公司销售收入3.49亿元，营业利润为5064万元；2014年上半年公司销售收入为1.49亿元，同比增长20.09%，营业利润为3772万元，同比增长40.19%。
2014年，卫宁软件以互联网模式打出“三医”联动组合拳：医疗业务继续深化临床和就医云移动应用，并搭建慢病管理平台汇集医生、患者、药商；医保业务兼顾政府和保险公司两大埋单者，搭建面向人社部的控费系统，及面向保险公司的控费、理赔系统；借助HIS系统获取电子处方，以“药品福利云”囤积患者。
近年来，卫宁软件先后与平安养老保险和阿里健康达成战略合作协议，江苏、浙江、上海、山东、山西等多个省市已经与卫宁软件开展相关控费项目建设和应用。
【万达信息】
2003年，万达信息涉足医疗卫生服务信息化领域。主要承接官方医药信息系统的建设，涉及项目包括上海市突发公共卫生事件应急信息系统、上海市长宁区区域医疗信息整合平台与应用系统、浙江省慢性病管理系统等等，主要集中在上海、江苏、四川等省市。2013年度，公司营业收入为12.13亿元，营业利润为1.37亿元；2014上半年，公司营业收入为4.75亿元，同比增长42.66%。
在战略层面，万达信息从原先的开发商向开发兼运营产业链一体化角色转变，负责平台的投资、建设和管理，包括慢性病管理数据、应用和运营三大中心，未来将在充分挖掘医疗大数据的社会价值基础上，以互联网医疗的商业模式，与政府、医院、医生和病人各方分享大数据的经济价值。
近两年来，公司继续深耕主营业务：2014年10月，公司中标上海市医药采购服务与医疗监管系统的信息，该项目将互联上海百余家药品流通企业ERP和千余家医保定点机构的信息系统，将医药采购供销从询报价到配送入库、结算支付，实现全部环节的阳光化、自动化的处理。
在医疗方面，公司收购了上海复高、宁波金唐。上海的三甲医院HIS系统，复高占了12家；宁波金唐在浙江也有30%的市场份额。医保方面，万达信息的系统覆盖3000万人，全年全天不间断运行了15年。医药方面，公司承建的上海药品采购平台已经上线试运行，2015年7月1日完成。健康方面，公司和卫计委签订上海市健康管理云平台建设战略合作框架协议，拟利用物联网和互联网技术，通过有效解决病人和医生两个重要的医疗产业链B2C端的节点需求。此外，2015年1月8日，万达信息与上海中医药大学签署了战略合作协议，旨在将我国传统中医药资源引入到健康服务产业中。
【海虹控股】
海虹控股1992年上市，1999年借收购北京联众电脑技术有限责任公司进军IT界，次年拿到全国第一家医药电子商务资格证书。2001年，海虹控股在全国建立了26个省市地方交易中心，各地交易中心累计承接采购项目24个批次，总额达44.15亿元。目前，公司以PBM（医药福利管理）业务为核心，4亿人群。2013年，公司营业收入为2.06亿元，归属上市公司股东的净利润为1297.8万元。2014上半年，公司营业收入为9944万元，同比减少11.8%，归属上市公司股东的净利润为923.6万元，同比增长28.26%。
公司战略主要基于商业保险的四大痛点：首先是产品种类的匮乏（仅仅针对健康人群的产品，没有针对慢性病患者和亚健康人群的产品）。其次是核保和理赔效率的低下（人工审核）。第三是缺乏足够的临床医学专业人员作为后台。第四是没有切实的流行病学数据而使得精算结果的可靠性大打折扣（疾病发生率，医疗费用支出率，平均余命等统计资料不足），使得产品为保险公司创造的收益没有实现最大化。
对海虹来说，公司可为保险公司设计增量产品，并使得存量产品的效率和收益优化。公司与商业保险所谈的合作分成包括：收取新产品的设计费；核保与核赔的审单费用；慢性病健康管理业务嵌入商业保险产品中实现销售收入；保费的直接分成。
不过，其盈利模式并不清晰：目前，公司仅仅向当地医保部门和医疗机构收取PBM业务100万元的运营成本费和项目建设费，以杭州医保局为例，公司的PBM业务向其收费100~300万/年，医院端前置系统一家10万~100万元/年。更为雪上加霜的是，由于医保局要求相关服务都要经过试运行一年才能考虑列支，海虹控股经常以免费使用的方式运作方式令市场担忧。
在美国，PBM是企业与医保机构谈判的重要中间人： 其核心在于通过签约支付方和提供方打造闭环系统实现盈利。PBM提供商通过代表保险客户向上游药企和批零商进行药品二次议价，并用仿制药替代专利药，从而帮客户节省赔付费用，并通过对这部分节省费用的分成实现盈利。但海虹此前仅在局部地区（如杭州）实现闭环而盈利，在绝大多数地区仅仅实现了将PBM数据系统引入医院，从而让医保局和医院能够明晰自身的医疗开支，但并没有获得代表医保客户向上游药企和批零商进行集中采购的权利。
2014年11月，海虹控股与德国通用再保险股份公司、中再寿险公司合作，双方合作开发创新型健康保险产品，对健康、亚健康人群做到服务多样化的覆盖，为消费者提供差异化的医疗与健康服务，建设第三方保险服务网络，择机共同设立健康管理服务公司。
信息来源：E药经理人
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