必看！医保支付指导价和二次议价的又一案例：绍兴
日期：2014/12/4
导读：
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绍兴从零差率→二次议价→医保支付指导价，渐进式改革；
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医保支付指导价=省级中标价；
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非医保品种也做了类似医保支付指导价的规定；
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合理控制各类药品的使用比例（基药、低价药，抗生素、营养药等辅助用药）
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绍兴是一个医改试点城市，从试点到全局，这是改革的思路，值得医药界学习探讨。
价格放开的政策还没从中央层面落地，医改试点城市浙江省绍兴市就摁耐不住自己的医改热情，推出了《绍兴市创新公立医疗卫生机构药品集中采购与定价机制试点工作方案（征求意见稿）》。拟将从二次议价出发，结合医保支付指导价，以及药品使用政策等组合拳来达到降低药价的目的。
尽管这只是一个地级市，并且还只是一个征求意见稿，但从方案流露出来的，依然还是“逢价必低”的思路，通过在省级中标价的基础上实施二次议价形成事实上的采购价，并引入了省中标价作为医保支付指导价成为实际销售价，就低不就高。
对于医保支付指导价，绍兴的做法是，由省人力社保厅会同省卫生计生委、省财政厅和省物价局等部门制定，试点阶段试点单位以省中标价格作为医保药品支付价格。试点单位药品实际采购价格低于医保支付价格的，试点单位按医保支付价格销售后获得的差价收入，全额上缴同级财政，由同级财政统筹用于试点单位的运行补偿。对非医保目录的药品，对照医保药品支付价格制定方式确定试点单位的销售价格，其差价收入实行相同的管理办法。
医保支付指导价如何确定，是关键难题，绍兴的做法是在现阶段用省级招标产生的中标价作为支付价格，避重就轻，也是一个解决办法。未来各省是否采用这样的思路？待考。
对于医保支付指导价的调节功能，各地的做法不太一样。一般来说，实际销售价高于支付价的，由患者或医疗机构承担，低于部分归医疗机构所有。由于绍兴进行二次议价，理论上的采购价已经低于医保支付价（省中标价），因此不会出现由医疗机构或患者承担的情况。但采购价低于支付价格的差额，要上缴财政，之后再由财政进行补偿分配。财政部门介入了整个支付环节，带有三明医改的影子。
出乎意料的是，绍兴不仅对医保品种进行了价格管理，对非医保品种的价格也比照医保支付指导价做了类似的规定。这一做法值得大家关注。对于医保品种实施医保控费，这已经是大势所趋，国家将采用各种办法进行价格打压。但非医保品种，按理是属于市场调节，企业自主定价，政府不过多干涉，但这一惯例在绍兴发生了例外。对药品价格的监控和管制是全方位的，医保非医保品种概莫能外。
从近年全国招标以及基药增补情况来看，各地都在积极探索符合自己省情市情的操作思路。绍兴作为浙江省第一批实施零差率销售药品的城市，又是今年国家卫计委公布的第二批医改试点城市，选择二次议价及引入医保支付指导价的方式，其实还是没有脱离以药价改革作为医改核心的思维方式。从零差价到二次议价，再到医保支付指导价，“环环相扣、价价相逼”，目的还是为了压低药品价格。
附
绍兴市创新公立医疗卫生机构 药品集中采购与定价机制试点工作方案
（征求意见稿）
为落实“三医联动”改革要求，创新药品集中采购与定价机制，有效降低群众药品费用负担，根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发[2014]24号）、国家卫生计生委等5部门《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》（国卫体改发[2014]12号）和2014年国家卫生计生委、财政部在福建三明市召开的城市公立医院深化改革座谈会，以及省创新药品集中采购与定价机制试点工作会议精神，制定本试点工作方案。
一、工作目标
在坚持以省为单位的网上药品集中采购制度基础上，试行以“招采合一、量价挂钩、成交确认”为主要内容的药品采购方式改革，进一步增强医疗机构在药品集中采购中的参与度，同时探索药品价格制定的路径和方法，研究建立药品集中采购与医保定价协同机制，为下一步全面创新药品集中采购与定价机制，推动药品采购价格总体水平趋于均衡合理奠定基础，逐步达到压缩药价虚高水分的改革目标。
二、试点范围
试点范围为绍兴市辖区内各级公立医疗卫生机构（以下简称试点单位）。
三、试点时间
2015年1月1日至2015年6月30日。
四、组织形式
市药品集中采购监督管理工作领导小组负责全市创新药品集中采购与定价机制试点工作的领导、监督和协调。市级不再设立药品集中招标机构进行价格谈判。各区、县（市）应成立相应的领导小组，负责区域内试点工作的领导、监督和协调。
县及县以上医疗机构应自行组织进行价格谈判；鼓励试点单位采用按区域抱团或组成采购联合体等形式进行价格谈判，基层医疗卫生机构以区、县（市）为单位进行价格谈判，也可根据实际情况，实行联合与自行组织相结合的方式进行价格谈判。
市直基层医疗机构采取联合与自主价格谈判相结合的方式，市直基层医疗机构药品集中采购联合体办公室具体负责市直基层医疗机构抱团采购价格谈判工作，联合体办公室设在绍兴市越城区马山镇卫生院，负责处理日常事务。
五、试点内容
（一）坚持以省为单位的网上药品集中采购制度。省药械采购平台是全省各级公立医疗卫生机构唯一的药械采购平台。试点单位所使用的药品，必须通过省药械采购平台进行网上采购。严禁网下采购。
（二）进行价格谈判。试点单位在确保药品质量的前提下，以省药械采购平台药品集中采购中标价格（以下简称“省中标价格”）为基准，与药品供应商通过“量价挂钩、成交确认”方式进行价格谈判，最终确定实际采购药品的品种、数量和价格。试点单位实际采购药品的相关信息必须在省药械采购平台上如实反映。严禁委托第三方进行价格谈判。
（三）按医保支付价进行销售。医保药品支付价格由省人力社保厅会同省卫生计生委、省财政厅和省物价局等部门制定，试点阶段试点单位以省中标价格作为医保药品支付价格。试点单位药品实际采购价格低于医保支付价格的，试点单位按医保支付价格销售后获得的差价收入，全额上缴同级财政，由同级财政统筹用于试点单位的运行补偿。对非医保目录的药品，对照医保药品支付价格制定方式确定试点单位的销售价格，其差价收入实行相同的管理办法。
试点单位应及时关注省药械采购平台价格变动信息，根据省药械采购平台价格变动情况及时调整本单位的销售价格。
（四）合理控制药品使用。试点单位国家基本药物和省常用药品使用必须达到省规定比例，并严格控制抗生素、营养类药品和辅助药品的使用。试点单位药品占比不得高于按同口径计算的试点之前的比例，每门诊或住院总费用及药品费用不得超过我市相关规定。对未达到上述控制指标的试点单位，财政部门扣除相应比例的运行补偿资金。
（五）按时支付药款。试点单位必须严格按照国家规定期限支付药品采购款。其中基本药物自收到药品签收单之日起不超过30日，其余全品种药物自收到药品签收单之日不超过60日。药品款按时支付存在困难的地区，财政、人力社保部门应设立药品采购周转金或建立医保基金预付制，保障药品采购款及时足额支付。
（六）统筹运行补偿。财政统筹安排试点单位的运行补偿资金主要用于探索建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度、提高医务人员薪酬待遇和增加公立医院建设发展支出， 结合试点工作实施情况，按照优绩优酬的原则完善绩效工资制度。试点单位对财政运行补偿资金实行专项核算和管理。
建立运行补偿金发放考核机制。考核指标包括基本药物使用比例、每门诊或住院总费用及药品费用、门（急）诊均次费用、住院均次费用、药品占比、抗菌药物占比。具体考核办法由市卫生局、市财政局另行制定。各试点单位也要建立相应的考核机制，职工薪酬不得与药品使用量进行挂钩。
五、工作步骤
（一）研究工作思路，听取意见。召开相关部门、医疗机构、供应商座谈会，听取对药品采购方式改革的意见和建议，根据省试点工作的要求，研究本市的工作方案， 部署试点单位开展试点前期准备工作。（2014年12月10日前）
（二）确定实施方案，上报备案。按照全省试点工作会议精神制定具体工作方案，经市政府同意后上报省卫生计生委、省财政厅、省人力社保厅备案。（2014年12月20日前）
（三）开展价格谈判，试点启动。试点单位制定具体实施方案并报主管部门备案后。 开始在省药械集中采购平台进行“量价挂钩、成交确认”的价格谈判，并在规定日期实施新的药品集中采购与定价机制改革。（2015年1月1日起）
（四）总结试点工作，巩固成果。在试点结束后，全省全面推开公立医疗卫生机构药品集中采购与定价机制改革。省人力社保厅会同有关部门联合发布医保目录药品支付价格、非医保目录药品的医疗机构销售价格。我市药品集中采购与定价工作进入完善和深化阶段。（2015年7月1日起）
六、工作要求
（一）提高思想认识。药品集中采购与定价机制改革涉及多方利益调整，各级政府、部门和单位要切实提高认识，坚定信心，努力克服各种困难和阻力，积极推进试点工作。同时在制定具体实施方案时要做好社会稳定风险评估工作，最大限度地防止和减少不稳定因素。做好舆情监控和舆论引导工作，制定应对预案。
（二）精心组织试点。各区、县（市）政府和市级相关部门要加强领导和组织工作，要组织精干人员参与试点医疗机构价格谈判的关键环节工作，及时掌握情况、总结经验。
试点单位应建立健全组织机构， 完善药品采购使用管理制度，加强内部协调，完善医院信息系统，尽快适应新的药品采购方式与定价机制；要摸清本单位用药结构、库存情况、目录范围、实际使用情况，确定可纳入价格谈判范围的药品。
试点单位应根据试点工作要求，结合本单位实际制定实施方案。实施方案应包括组织框架、工作安排、 谈判规则、采购流程、意外处理、 监督管理等内容。
（三）防范廉政风险。试点单位要高度重视药品价格谈判和采购过程中存在的廉政风险，加强廉政教育工作，建立采购权力制衡机制，强化对重点环节、重点事项、重点岗位的监督。 建立健全监督机制，纪检监察人员应全程参与和监督。价格谈判应事先评估和制定合理的降价目标。试点单位必须在省药械采购平台如实申报药品采购价格。严禁试点单位通过接受捐赠、赞助等途径变相向药品供应商收取费用，虚报网上药品实际采购价格。
（四）加强监督管理。各地纪检监察机关、药械集中管理部门和医保支付机构要对医疗机构执行网上集中采购情况、供货商的药品供应情况进行监管。对严重违反规定的公立医疗机构暂停医保支付资格。对违反规定的相关工作人员，要严肃处理并追究责任。构成违法犯罪的，移送司法机关处理。
信息来源：医药云端信息
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