海虹PBM首落地省会，医保控费开启规模化复制
日期：2016/2/17
长江证券
事件描述
海虹控股公告,公司下属子公司广州中公网与成都医保局正式签署了《成都市医疗保险第三方服务框架协议》,扩展智能审核的应用范围,进一步完善医保基金审核服务,并探索医保大数据的应用。
事件评论
“管家”模式的服务内容更加细化,且首次落地省会城市,是异地复制加速的新起点。在成都协议中,我们可以看到更加深化的内容:
1、不断丰富规则性的医保智能审核数据库,逐步将其打造成行业标准,形成数字化、逻辑化的电子规范,并重点加大极具专业壁垒的临床性知识库在特殊疾病方面的应用力度,以上对数据库在医院前端安装做到事前提醒、及后续快速的异地复制大有裨益;
2、大力挖掘医保大数据应用,为患者、医生提供服务支持,包括基于已有的医保、医疗大数据,逐步增加门诊、用药、检查检验等信息,以建立更加丰富的个人健康档案;为居民提供政策咨询、参保信息查询、诊疗费用查询、医保业务办理、对医院及医护人员进行评价、就诊预约、转诊通道、健康指导等综合性便捷服务;为医生提供患者的历史诊疗档案,辅助治疗决策;
3、建立医疗和药品质量评价体系,辅助政府规则的制定,基于医师、药师、经济学家三级专家评审小组多年来积累的医疗质量、医疗服务价、药品疗效、卫生经济等评价体系,及积累的全国各地药品、医用材料的采购价格,辅助政府建立药品及医用耗材的评价体系、医疗服务质量评价体系、药品价格谈判机制、丙类及增补医保目录的制定、医保支付价的调整、医院评级标准、医师评级标准等行业规则;
4、医保基金的精细管理,作为第三方受托人,辅助制定审核规则,审核医疗保险费用,代表医保局与医疗机构进行事务性沟通、现场核查等工作,相当于站在医院的甲方位置,从而掌握医疗资源的话语权。
该协议的签订是海虹“湛江模式”在遵义、岳阳之后,首次在省会城市的落地,且合作内容进一步深化,我们预判,“管家模式”将作为人社部体系内一种新的行业示范,在海虹医保控费的180个存量城市里较快地复制,推动公司大健康生态战略的升级。
PBM+TPA稳步推进,收费模式升级曙光乍现。公司战略秉承“得支付者得天下”的原则,占据了医疗大健康产业的制高点,其PBM实现了本质性的落地,即代表支付方向药企、医院去议价、为C端争取福利;TPA业务以“历史诊疗数据+医疗落地服务”两大商保公司缺失的杀手锏,力争以大健康管理为核心的商保产品上市,维持推荐!
海虹企业（控股）股份有限公司公司PBM业务进展公告
上海证券报
本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。
一、业务进展情况
（一）成都市第三方管理服务
为了强化医保支付和监管作用，提升医保管理能力和水平，推进医疗资源的合理配置，形成分级诊疗的就诊秩序，保证医保支付的公平性与科学性，控制医保费用的不合理增长，缓解群众看病难、看病贵的问题，让“三医联动”真正落地，公司下属子公司广州中公网医疗信息科技有限公司（以下简称“公司”）于2016年2月5日与成都市医疗保险管理局正式签署了《成都市医疗保险第三方服务框架协议》，成都市医疗保险管理局通过引入社会力量的方式，委托公司作为专业的第三方服务机构，在智能辅助审核平台建设成果的基础上，扩展智能审核的应用范围，进一步完善医保基金审核服务，并对医保大数据应用进行积极探索和实践。
（二）协议主要内容介绍:
1、巩固和完善医保智能辅助审核工作成果
完善现有审核规则，拓宽临床知识库的应用范围，保持其在行业内的权威性和专业性，并努力将其推行成为行业标准。同时探讨新的审核规则，开展《成都市基本医疗诊疗规范》课题研究，形成数字化、逻辑化的电子规范，应用到医保智能审核工作中，并根据客观实际不断完善。
2、深化推进智能审核应用
积极推进医院端事前提醒服务；将成都市医疗费用清单的智能审核范围由住院延伸到门诊特殊疾病审核，进一步减少不合理医疗支出；开展成都市医保审核大数据分析工作，从医学临床的维度，对医保大数据进行全面深入的分析挖掘。从深度、广度及高度上全面深化推进智能审核应用。
3、基于“互联网+”的医保大数据应用服务
公司依托自身研发的信息服务平台作为支撑，运用“互联网+”思维和“大数据”技术，基于成都市人社局规划的“1+N”信息建设架构，开展一系列的医保大数据应用服务，内容包括：
（1）健康服务
公司提供的“个人健康服务”为参保人提供方便快捷的医保经办、就诊指引、健康管理等服务。
整合现有医保、医疗数据，逐步增加门诊、用药、检查检验等信息，通过服务平台与各信息源头实现数据交互，扩充“医保个人健康档案”应用。
通过电话、微信、网页、手机应用、查询终端等多种方式，提供政策咨询、参保信息查询、诊疗费用查询、医保业务办理等便捷服务。同时参保人也可通过上述方式对医疗机构及医护人员进行评价。
通过信息公开，参保人可随时了解各医疗机构的医生、医疗设备、服务能力、诊疗水平等数据，随时可找到最适合的医疗资源。就诊过程中，可通过平台向医生提供参保患者的健康和前期就医信息，为临床医生智能推送诊疗常规，临床路径和参考文献等临床知识，提升诊疗效率及准确性。
通过定向信息推送，为参保人提供就诊指引、首诊预约、转诊通道、健康指导等综合性健康服务，维护参保人权益，减少医患矛盾，真正为参保人的健康提供保障。
（2）医疗质量管理服务
公司利用在医疗卫生行业多年积累的评价指标，建立起针对不同主体的医疗质量评价、医疗服务评价、药品疗效评价、卫生经济评价等综合评价体系。
公司将评价结果提供至成都市医疗保险管理局，支持其政策的制订、医疗机构的评价、医保支付方式改革等工作。
公司根据成都市医疗保险管理局的要求，将评价结果在权威门户网站上进行公示，或直接发送给其签约的定点机构，辅助定点机构进行内部管理和整改。
（3）医药价格管理服务
公司利用自身多年积累的全国各地药品、医用材料的采购价格，协助成都市医疗保险管理局形成适合于本地的医保支付价格库，为医保目录内药品、材料的价格提供科学、合理的数据支持。
利用科学的数据分析及真实的市场价格，协助建立与医疗机构、药品供应商、医用材料供应商的协议定价机制，提供质优价廉的药品和医用材料的市场份额，引导合理消费。
（4）医保基金精细化管理服务
公司利用医保基金智能审核服务平台，提供医保基金支付评审、医保大数据分析、医保决策支持等精细化管理服务。同时，负责完成与医疗机构的沟通、现场核查等事务性工作。
配合成都市医疗保险管理局制定审核规则，对医疗保险费用进行审核，结果交由成都市医疗保险管理局进行核定。
将医保基金精细化管理服务前置到成都市医疗保险管理局的协议定点机构，将诊疗行为规范化。通过大数据分析形成医疗质量评价、单病种评价等指标，协议定点机构的管理者可精准把握自身优势，通过有效措施，扩大优势项目的市场份额。
（5）监督管理服务
将监督和与经办管理分离，数据通道与数据服务分离，实现部门之间的责权明晰和互相监督；通过将医保单据审核服务委托给第三方，实现业务流程的系统化操作，减少关键环节的人为操作，降低关键岗位的“自由裁量权”的风险；通过信息公开，确保政府的公信力，强化内控管理，降低岗位廉政风险。
二、合作重要意义
本次第三方基金管理模式在省会城市成功落地，为该模式在全国的推广迈出坚实的一步，对海虹大健康服务体系建设有着标志性意义。同时，根据协议约定，服务费用和支付方式将根据服务内容按照相关规定执行，在公司的积极努力下，收费模式有望迎来重大突破。
三、风险提示
协议未明确服务收费标准，收费标准存在一定的不确定性，根据业务进展情况，公司将进行信息披露。
特此公告。
海虹企业(控股)股份有限公司
董事会
二零一六年二月十五日
信息来源：医药精英俱乐部
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