老年2型糖尿病管理全球指南
糖尿病作为一种与年龄相关的疾病，在老龄化日益明显的当今已成为严重影响老年人健康生活的障碍。由于老年人往往感觉反应减退、行动不便、认知功能下降，且通常多系统疾病共存，这使老年糖尿病具有其特殊性。在本次WDC上，IDF发布了《老年2型糖尿病管理全球指南》（简称“指南”）。指南针对70岁及以上1型或2型糖尿病患者的特点，综合了近年来的最新证据，给出了基于全球的指南推荐。
概述
指南仍然强调个体化、整体性的治疗原则，并根据老年患者的功能情况进行了分层推荐。指南将老年患者总体分为生活自理、生活不自理和临终状态三大类。不自理患者又进一步分为衰弱和痴呆两个亚类。指南推荐也是基于上述分层。
此次指南沿用了2012年IDF《全球2型糖尿病指南》的诊断标准，推荐所有无糖尿病的老年人均应进行糖尿病筛查。生活自理患者每3年至少复查一次，临终患者仅在必要时筛查。指南特别指出，所有60岁以上糖尿病患者均为心血管高危人群，无须使用公式进行心血管危险度计算。对于生活自理患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为7.0%~7.5%；对于不自理患者，HbA1c目标为7.0%~8.0%，必要时可放宽至8.5%；对于临终患者，尽量减少症状性高血糖和低血糖即可。
图：老年糖尿病患者高血糖治疗流程（改编自IDF 2013《老年2型糖尿病管理全球指南》）
药物治疗
指南推荐，老年糖尿病患者的药物治疗（图）以“小剂量起始、逐渐加量（start low and go slow）”为原则。二甲双胍仍作为一线用药，磺脲类药物用于二甲双胍禁忌或不耐受的患者。格列奈类药物可用于餐后血糖升高为主的老年患者，而二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂也被列为备选一线治疗。与美国临床内分泌医师协会（AACE）2013版指南不同，磺脲类药物仍被作为二甲双胍无效后加用第二种药物的首选。指南肯定了胰岛素治疗的作用，但鉴于老年患者的潜在认知功能障碍，特别强调了单品种胰岛素和特充胰岛素在老年患者中应用的重要性。
特别指出的是，指南认为估计肾小球滤过率（eGFR）在30~45 ml/（min·1.73m2）之间时，应用二甲双胍是安全的，但在eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）时，二甲双胍应慎用。指南并未提及二甲双胍使用的年龄限制，在患者启用胰岛素后，二甲双胍仍不建议停用。对于住院老年糖尿病患者，通常血糖控制目标空腹应＜8.0 mmol/L，餐后应＜10.0 mmol/L。对于临终患者，血糖控制在9~15 mmol/L即可，血糖监测频率也可控制在每天2次到3天1次。
综合管理
老年糖尿病患者往往合并血脂异常，指南提出老年糖尿病患者通常的血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.0 mmol/L，甘油三酯＜2.3 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＞1.0 mmol/L。对于已有心血管疾病的患者，LDL-C目标应＜1.8 mmol/L。由于所有老年糖尿病患者有心血管高危因素，因此除非禁忌或临床不宜使用，他汀类药物都是必要的。但与年轻患者相比，考虑到他汀类药物的潜在副作用，老年患者更适合使用较小剂量。此外，在单用他汀类药物不达标或不耐受时，可考虑使用其他降脂药物（如非诺贝特、胆酸结合剂、依折麦布等），但在老年人中应避免使用烟酸。
与最新的美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）8专家组成员发布的报告《2014 成人高血压管理指南》不同，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）仍被指南推荐作为糖尿病患者首选的降压药物，但不推荐二者联用。指南推荐，大多数老年糖尿病患者血压控制目标为＜140/90 mmHg，衰弱患者血压控制目标则放宽至＜150/90 mmHg；对于临终患者，只要不是立即威胁生命的血压都是可以接受的。
指南由于其针对全球人群的特殊性，故在诊疗细节上可能并未作出非常详细的操作规定，也未就每一推荐给出推荐强度和证据级别。但是希望贯穿指南的个体化和分层管理思想，能给糖尿病工作者一些启示。
最新全球糖尿病版图
此次WDC公布了最新的全球糖尿病版图（第6版）。版图显示，全球目前有约3.82亿糖尿病患者，其中46%的患者未被诊断，预计2035年糖尿病患者将增至5.92亿。目前我国是世界上糖尿病患者最多的国家（据估计有9800万患者），印度、美国分列第二、三名，分别有6500万和2400万糖尿病患者。2013年成年糖尿病约消耗5500亿美元，约占成人健康花费的11%。2013年，糖尿病导致的死亡约为500万，相当于每6秒钟就有1例患者死于糖尿病。
在中国所在的西亚太区，估计约有1.38亿糖尿病患者，占成年人口的8.6%。在未来20年内，预计会增至2亿，约占成年人口的11.1%，年花费约为880亿美元。此外，IDF估计有约3.25万名15岁以下儿童罹患1型糖尿病。
版图还给出了不同地区糖尿病急慢性并发症的分布，并分析了人均国内生产总值（GDP）与糖尿病死亡率相关性的散点图，结果显示两者显着负相关。
原住民与糖尿病
澳大利亚是一个移民国家，大量原住民却处于政治经济地位低下的状态。流行病学调查显示，随着生活方式的改变，原住民糖尿病患病率往往较高。
一项来自巴西的口头发言显示，巴西的沙万提原住民糖尿病患病率高达28.2%，在女性中甚至高达40.6%。在传统的白人社会，这些原住民往往会被主流忽视。2013WDC设置了专门的原住民糖尿病管理分会场。来自加拿大、澳大利亚、新西兰、美国的专家进行了交流。
患者之声
2013WDC一个非常大的亮点在于设立患者之声会场，为糖尿病患者提供了展示的舞台。一位来自葡萄牙的女士登上了讲台，她的4个子女中3人罹患1型糖尿病，她的发言让更多人对糖尿病患者及其家属有了更深入了解。会议设置这个会场不仅是为了展示一位养育多名糖尿病子女的母亲的生活，更是为了唤起糖尿病工作者对糖尿病患者家属的关注，更好地建立1型糖尿病的协作系统。
（来源：中国医学论坛报 作者：四川大学华西医院内分泌代谢科李舍予 田浩明 ）
信息来源： Biohermes
