德勤丨中国医疗服务行业分析报告三：公立医院和社区医院发展状况
日期：2016/1/11
1.公立医院发展所面临的困境
在国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中，公立医院的改革已排在了重点任务中的第一个。按照《任务》安排，公立医院的改革将在城市和县两个层面上同步推进，县级公立医院试点将新增700个，覆盖50%以上的县，同时城市公立医院综合改革试点将继续扩大，2014年每个省份要有1个试点城市。医疗改革一方面将公立医院推向市场，另一方面减少医院医药收入，运用医保支付制度控制其所收费用。随着医改的深入，公立医院将面临一系列的挑战。
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医药加成的取消将迫使公立医院重塑收入机制。公立医院改革的重点之一是通过取消药品加成来建立科学的补偿机制，恢复公立医院的公益性。按照医改政策，在取消药品加成之后，医院收入将从服务项目收费、药品加成和财政补助三个渠道缩减成服务项目收费和财政补助两个渠道，所造成的收入缺口将通过增加政府补助和医院提高服务项目收费和加强成本控制等方式来共同承担。卫生统计年鉴数据显示，2012年我国综合医院药品销售收入占总收入的39.7%，而财政收入仅占7.5%。药品加成的取消将大幅减少医院收入，同时政府所能增加的补助有限，可见收入缺口还将主要依靠公立医院改变运作机制。因此医院应当主动拓宽收入渠道，比如我国医疗服务收费标准往往被制定得过低因而收不抵支，医院可以合理调整医疗服务收费标准，体现医务人员技术和劳务的价值。另外医院也可以充分利用其医疗技术上的优势开设高附加值医疗服务项目。
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医保支付制度改革将倒逼公立医院提升运营效率、降低成本。在全民医保制度下，医保是公立医院的主要收入来源，而通过医保支付来实行供方费用的控制是国际趋势。国务院办公厅发布的2014年工作任务指出，要继续完善医保付费总额控制，加快支付方式的改革。各地也积极开展医保支付新制度的试点，如北京相继开展了总额支付和按病种付费的试点。付费方式的改革意味着公立医疗机构提供一定服务的收入受到封顶控制，因此其盈利模式势必从收入最大化向成本最小化转移，效率、成本将成为公立医院经营状况重要的衡量指标。
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市场化的资源配置下，公立医院有可能面临人才和患者的外流。民营医院在过去五年取得了飞速的发展，医院数量复合增长率14%，病床复合增长率21%。虽然目前民营医院相对于公立医院仍然处于弱势状态，但随着社会资本和管理医疗人才逐渐向民营医院汇聚，其实力将逐步加强最终形成公立医院有力的竞争对手。另外，作为推动多元化办医中重要举措的医生多点执业也在逐渐推进。多点执业制度下，医生可以根据自身的技能和需求自由流动，市场可以充分发挥作用达到医生资源的合理配置。然而目前我国多数医生都粘附于公立医院，资深的医生更是集中在三甲医院。随着多点执业的推行，公立医院将可能面临医生资源外流的压力。
公立医院改革不能一蹴而就，而是需要两方面的持久努力。一是外部环境的改革，需要恰当的顶层设计，以及政府、社会、医疗系统各方包括医院医生的共同努力和规划；另一个方面是医院内部的改革。在医改推进的前提下，公立医院需要适应改革的大潮，调整自身完善机制，肩负起治病救人的公益性使命。
——张 宇，上海瑞金医院，副主任医师
2.公立医院应对之策
我国公立医院存在管办不分、政事不分的问题。在这样的体制下，一方面医院内部管理和医务人员缺乏积极性，另一方面政府既承担了监管方的角色又是产权的管理主体，监管力度有限，市场竞争不充分。体制上的不合理是导致公立医院运营效率低下的一个主要原因，因此采用合理的治理模式，理清所有权和管理权方面将是必然趋势。就运营机制方面来看，我国公立医院无论在品牌、技术还是人才方面目前都处于领先地位，因此应当抓住有利时机，加快资源整合和业务运营的精细化，提升竞争实力，在日趋市场化的医疗服务市场中赢得一席之地。
改革绩效管理体系
尽管医疗改革已实行多年，很多公立医院还在实行“大锅饭”阶段的绩效管理体系，没有真正实现按劳分配，更没有根据医院的愿景和目标来定制详细的绩效管理体系与指标。医疗服务市场的竞争最终还是人才的竞争，缺乏完善的绩效管理体系，无法将指标落实到员工个人，就无法激励员工向着医院的整体目标而努力。通过构建科学合理的绩效考核体系，有利于促进员工提高工作积极性和热情，增加个人和医院业绩，进而提高医院竞争能力，促进可持续发展。尤其在竞争日益激烈的医疗市场环境下，公立医院都需要构建企业化的绩效考核体系，提升自身业绩，以保持市场领先地位。只有将考核指标与愿景、目标和战略重点相结合，细化到个人，员工个人目标才能和组织目标相一致，确保向同一个方向努力。
公立医院在制定有效的绩效管理体系时，应基于以下框架，包含四个方面的内容：
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医院战略及运营模式应为整体的绩效管理体系提供指导性作用。其中包括战略愿景、监督和组织架构。在构建组织绩效管理体系时，组织内是否有愿景、是否有战略、是否有目标是首先最需要理清的关键点。其次管理层和组织的政策在变革管理中能起到怎样的监督作用也是另一重要考量点。同时，组织整体架构如何、组织内是否有明确的汇报结构和岗位责任也是需要明确的一个关键方面。
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医院绩效管理是一个将组织战略转化为可实施的绩效管理的体系。其中可以包括平衡记分卡和绩效指标。综合平衡记分卡需要包括运营、财务、质量和患者满意度评估等各方面，同时应该和组织的战略保持一致。其次，绩效指标是否明确，是否是根据适当的方法论、清晰的目标和指标管理方法来设置的也是绩效管理体系中的重要方面。
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组织的运营管理水平是组织绩效提升项目的基础。其中包括员工的管理知识（组织内部是否有针对选定的医护人员和工作人员的正式培训）；学习、培训和发展（组织是否对所用的员工进行一定的投资并提供培训课程和发展机会）；方法论（事件的进度是如何记录的，事件是如何汇报的，当发现提升机遇时，是如何处理的，当遇到挑战时，是如何解决的）。运营管理水平还涵盖了信息系统（现有的信息系统是否能够进行数据管理并生成报告）、沟通（信息是如何在内部和外部之间沟通的）这两方面。
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组织文化与关系强度是维持绩效管理体系运作的重要纽带。其中，组织参与度、领导力和激励因素都是医院管理者需要反复思考的一些方面：怎样使所有级别工作人员和医护人员都参与其中，如何让医护人员及其他工作人员领导自身建设工作，组织内是否有适当的激励和奖励措施等。
在确定具体绩效指标前，应在医院内部对愿景、目标、整体发展方向和战略重点取得共识。德勤管理咨询在为某大型三甲医院定制绩效考核体系时，发现该医院员工对医院的整体愿景、目标和战略重点理解不一，认同感不足。根据这个现象，德勤协同医院管理层先理清并与员工们沟通了以上三个最重要的考量点，取得共识后，遵循了以下一系列原则进行了绩效考核体系的改革。
具体原则包括：
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指标必须和医院愿景和战略目标相对齐；
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重视3到6个最关键的指标，该指标必须能被客观衡量且数据来源可靠；
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通过不同的评估范围，表现对团队建设的重视，提倡团队内和团队间的互动，分享领先治疗方案；
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认可团队表现和表扬优秀的个人或团队，提供及时的反馈，并公开提供个人，团体和组织的绩效记分卡；
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使用公平、客观、透明的激励方式并根据制定的标准执行；
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告知员工表现和评估标准，合理管理员工期望值并展开讨论会了解员工们的顾虑，根据反馈继续优化。
改善患者体验
根据德勤2011年中国医疗服务调查，众多患者认为公立医院在服务品质方面存在较大提升空间。47%的患者认为公立医院的服务并不以病患为本；32%认为目前公立医院的医疗服务不能满足他们的需求；45%的患者认为治疗的等待时间过长。随着医疗技术向不同层级医疗机构的全面普及，民营医院规模的飞速增长，和民众对医疗消费需求的多元化、多层次发展；公立医院将会直面技术壁垒逐渐消融、民营医院竞争者日渐壮大和服务内容与患者需求无法匹配的尴尬局面。为了避免患者被大量分流，公立医院必须弥补自身短板，真正构建以患者为中心的服务理念，全方位的改善患者体验以维持其地位市场地位。
提升患者体验的制度必须有全方位的体制，创造专业的患者体验程序。患者体验是患者入院由始至终的整体过程，患者满意度和投诉率是整个过程产生的结果。和目前公立医院内普遍认为的患者体验是医生和护士的事情不同，其实从患者决定入院开始，到患者出院的过程中，每一个患者接触过的工作人员都是患者体验的缔造者。从电话接线员到医院安保人员，从住院处收费人员到医院食堂打菜师傅；每一个人都参与塑造了患者在医院内的整体体验。
患者体验的基础必须是一个完整的程序，不仅是一个“特别项目”。医院需要在核心价值层面对患者体验达成共识，需要了解患者体验的驱动力和患者观点，针对患者观点设计流程，并激励所有与患者接触的工作人员，开展培训。
当然，患者也不是永远正确的，在打造最佳患者体验的同时也需要考虑如何管理患者期望值。通常情况下，在患者入院前与患者进行沟通，告诉患者住院期间的大致会做哪些检查和治疗、生活环境的基本情况等，可以帮助患者合理预期住院生活。根据德勤建议，某三甲医院在患者入院前使用纸质材料和录像的形式来告知患者该如何预期他们的住院生活：包括有关夜晚安静程度会受抢救患者情况打扰；护士会根据事情的轻重缓急来回应按铃请求；疼痛管理和如何与医师沟通的解释说明等。同时该医院也会要求患者入院后共同维护住院体验：要求非单人间患者减少夜间噪音，要求患者举报未被打扫干净的房间；鼓励患者常规询问医师护士们是否有洗手等。经过项目设计与最终实施，半年后该医院的患者满意率从之前的55%上升至了92%的领先水平。
引入营销管理，与患者建立稳固互信的关系
医疗服务营销管理是以患者的需求为中心，通过研究目标人群的需求准确定位市场，整合医疗资源，向患者提供医疗服务的一系列活动。我国医疗服务市场在政策的有力支持下逐步开放，正从过去的“卖方市场”转向“买方市场”；多点执业的推进和民营医院自身的积累正逐渐消融技术壁垒，公立医院的垄断地位将被打破，竞争越演越烈。
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大型公立医院要想在竞争中获得一席之地，满足患者的医疗需求，与患者建立稳定、相互信任的医患关系，就必须引入市场营销管理的理念。引进营销管理有助于树立公立医院的品牌形象，改善医患关系。“以病人为中心”正是体现了营销管理中营销从顾客出发的理念。通过导入市场营销，医院会逐步从以往“一切以医院为中心”的旧观念中走出来，真心实意为患者服务，全方位提高患者就医体验，通过优质的医疗服务吸引顾客。其次，我国民众的医疗需求正向着多层次多元化的方向发展。营销管理有助于公立医院从原来僵化的管理模式中脱离出来，基于目标人群的需求和自身的技术力量进行市场细分和市场定位，提供差异化的服务提升自身的竞争实力。另外，公立医院的品牌推广也利于加强与民众的交流，增加患者黏度，扩大公众认知度并做大市场份额。
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公立医院开展营销管理首先应当树立正确的营销观念。营销的实质在于需求管理而不仅仅是做广告。因此营销策略的推进需要明确以患者为中心的服务目标，由营销部门的人员协同科室的医护人员来共同完成。其次，公立医院需要加强对服务市场的调研，分析目标客户，以市场行情为导向，基于顾客需求定位恰当的服务项目组合。在品牌营销方面，公立医院由于公益性质在公众中已具有较好的认知度。因此品牌营销应当注重提升医院医疗水平和服务品质在公众中的形象。营销手段可以采取多种方式结合的办法，除了采用广告之外，还可以通过专家到社区服务，在电视和广播电台开通大夫问答节目，开通绿色通道等方法来提升公众对医院的认同。
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医联体的建立有助于医院开展营销管理。由于实现了资源的纵向共享，各级医院能够针对自身状况和患者需求作出更加精准的战略定位、确定恰当的产品组合并且有效的整合资源。比如医联体中的中心医院可以承担难度较大的（通常也是附加值较高的）的治疗，把小疾小病或者康复治疗转诊到收费较低的下级医院，这样一方面可以充分利用上级医院的专家，让他们从医治小病中解放出来，把足够的时间花在重病诊治上，实现医疗服务价值的最大化；另一方面可以增加下级医院病患者流量，提高其资源的使用率；这样的转诊制度也可以减少患者的医疗成本提高服务质量，提升整个医联体的公众认可度。其次，医联体中心医院对下级医院的技术输出可以提高下级医疗机构的医疗服务能力和服务水平，进而提升下级医院对上级医院的支持能力，从而提升整个联合体的运营效率。另外，医联体的建立可以帮助成员医院把握住医生资源。在医生多点执业完全推行、医生自由执业之后，拥有更多医疗服务机构平台的医联体会具有更多的患者渠道，因而更能吸引医生，把握住相对稀缺的医生资源。目前各地方试点比较常见的方式是三级医院联合区域内若干一、二级医院和社区服务中心、乡镇卫生所，形成联盟，居民就近签约，实行社区就诊，逐级转诊的医疗模式。然而多数医联体仅停留在技术协作和信息互认的层次上，组织形式相对松散，并没有建立起合理的利益分配机制和激励机制，因此效果比较差也很难形成长效机制。相对而言，紧密型的医联体由于实现了联盟成员人、财、物统一调配，经济一体化，因此更加容易优化资源配置，如上海瑞金集团就属于后者。具体操作上，医联体的各级公立医院需要构建知识技能成长链、医疗分工整合服务链、数据链、医联体内部激励机制和患者认同链条以满足持续增长的医疗需求。
建立标准化的医疗服务和临床流程
标准化的医疗服务流程是提高服务质量、优化资源运用并提升医疗安全的有效措施。国际医疗卫生认证联合委员会（JCI）的认证体系要求医院具有标准化的患者收治、转诊、出院以及保证患者在整个诊疗过程中得到连贯和协调的服务的流程。我国卫计委发布地关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知中也提出，各医疗机构应当以病人为中心，科学、合理地设计医疗服务流程简化程序。基于患者的需求并运用标准化的流程，医院可以协调各项服务和人力资源，促使工作团队有机结合，减少部门间的推诿，提高患者的治疗效果并最大限度地利用医疗资源。比如患者预检和标准化的病床分配规则避免了部门之间不必要地用于协调资源的时间，同时也可以将病人快速分配到合适的病床。床位实时监控和各科室护理人员相互调配的流程可以帮助缓解部门突发性的患者过多的压力，减少医护人员的工作量并确保患者获得安全和恰当的治疗。有效的出院和转诊制度可以确保患者需求和医疗资源的最佳匹配。基于早期制定的诊疗和出院计划并结合患者的康复状况，医院得以在恰当的时候让患者出院或者转诊，使其得到适合的支持性或者不同类型的医疗服务，另一方面医院医疗资源也得以释放，向有相应医疗需求的其他患者提供服务。医疗服务协同的流程则保证了医院不同部门、不同专业人员所提供的医疗服务与患者需求相符，同时也保证医生、护士和其他医务人员获得充分的信息，减少工作的重复和资源的浪费。
相对于医疗服务流程的标准化，临床路径管理则是针对患者治疗本身的一种质量管理模式。基于对患者的诊断，以循证医学为指导，临床路径管理通过对某些病种的检查、手术、治疗、护理等活动的标准化和精细化来规范医疗行为，控制治疗风险，提高治疗效果并优化资源利用。它起源于20世纪80年代的美国，目前已在欧美和部分亚洲国家广泛应用并取得了良好的效果，也被JCI列为医院评价评审的核心标准之一。中国起步相对较晚，1998年后，国内医院开始尝试少数病种的试点工作。2009年国家计生委正式启动全国临床路径管理试点工作，截至2011年底，全国共有3467家医疗机构，共计25503个科室尝试临床路径管理。试点工作取得显著成效，显示临床路径管理有助于保障医疗安全、提高服务效率、规范临床用药、控制不合理的医疗费用并提高患者满意度（表7）。2012年10月，卫计委发布关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见，制定未来三年工作目标，要求到2015年末各省（区、市）内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理，并逐步增加临床路径管理专业和病种数。
完善医院信息系统
医疗信息化运用计算机科学、网络、通信以及数据库技术来管理信息的存储、获取、分享和运用，支持医疗服务工作以及临床和管理的决策。随着医学的快速发展、人们对医疗服务水平要求的不断提升以及政府通过医保对医疗费用更加严格地控制，医院管理变得越发复杂，信息技术成为医院发展不可或缺的工具。
医院信息化有利于提高服务质量。患者医疗护理过程往往需要涉及各个医护专业人员、患者和患者家属之间的频繁沟通以及各医疗项目甚至是医院之间的协调。信息技术在不同照护点上可用度的加强将会在很大程度上促进沟通，并随着服务和临床流程的不断优化而拓展，支持连贯性的医疗服务。比如电子病历系统的使用可以加速住院部、门诊部以及急诊部之间的信息分享，使医护人员在第一时间便利地看到患者病史了解情况，让患者在不同部门间的转移变得更加方便，同时也减少了由于信息不对称而让病人重复做检查的可能性。
信息化也有助于保障医疗安全，电子病历以及药品知识库的联网可以对医嘱进行自动纠错，同时也减少了由于错抄错认而导致开药错误的可能性；随时随地可以便利地获取的患者过敏、用药等详细信息可以帮助医护人员作出正确地临床决策；心电信息系统、手术麻醉监护系统则可以准确记录麻醉用药等信息，提高手术成功率。
信息技术的应用还可以提升运营效率降低成本。电子病床监控体系可以帮助医院更好地调配护理人员，使各个部门得到恰当的人员配置，减少不必要的人力成本；医护人员需要遵守的服务和临床流程可以被编入信息系统方便医护人员随时查找。另外对于多渠道数据（包括管理、财务、临床以及多医院的数据）的深度挖掘、整合、分析和使用有助于临床和管理决策，助推医院实现智慧转型。
医院信息化的纵深发展会经历医院管理信息系统（HIS）和临床信息系统（CIS）的建立并最终向区域性医疗信息化（RHIN）拓展。医院管理信息系统是主要针对医院人流、物流以及财流，为医疗工作和管理服务的系统。临床信息系统则是以患者为中心，对患者临床医护数据进行采集、存储、处理和传输的系统，包括医嘱处理系统、医生工作站系统、护理信息系统、实验室系统、影像存储和传输系统（PACS）等。医院管理信息系统满足了医院日常管理自动化的需要，同时又为临床信息的收集提供了数据基础和流程支持，因而大部分医院始于医院管理信息系统的建立并逐步过渡到临床信息系统。另一方面，临床信息系统不仅支持医护人员的日常医护工作，其收集的大量数据可以帮助医院管理者更加深入的了解医院服务群体的特征和需求以及医疗服务环节中的问题，深化医院管理信息系统的使用。基于这两者的基础上，区域医疗信息化旨在实现区域性的医疗信息分享，包括医院和医院之间以及医疗服务行业中各机构如医院、医疗支付方和医药设备供应方之间的信息共享。
一些发达国家把运用医院信息系统以保障医疗安全、提高医疗质量和效率放在了支持医疗事业的首位并已先后进入了推进区域信息化的阶段。美国是医疗服务高度市场化的代表并且信息化已经达到了很高的水平。2000年以后大部分医院已经进入以电子病历为核心的全院信息系统的整合阶段。美国政府也积极推动医院信息化，在2009年签署的复苏与再投资法案中将约190亿美元的财政资金用于激励电子病历的推广为区域化的信息共享提供了条件，同时也提出建立国家健康信息网络（National Health Information Network）并启动专门项目通过建立技术标准和规则来促进医疗机构信息系统之间的相互操作性。英国实行的是全民公费医疗，因而采取了完全由政府主导的电子病历建立模式。政府与多家跨国卫生信息机构签署逾60亿英镑的合同以搭建全国性的卫生信息网基础设施。我国在2002年的《全国卫生信息化2003-2010年发展纲要》中提出医疗服务信息系统和区域卫生信息化的建设目标，在2009年的医改方案中更是把建立使用共享的卫生信息系统作为支撑深化医药卫生体制改革“四梁八柱”的八柱之一。从之后的一系列政策可以看到（表8），政府将持续大力推进并投入区域性医疗平台的建设，而医院管理和临床信息系统的建立是区域信息化得以实现的基础。
就目前我国医院信息化状况来看，大部分医院已经建立了HIS系统，接下来HIS与医疗保险以及各种临床应用系统的集成会是主要的发展趋势。另一方面，CIS系统的普及率还较低，根据中国医院协会信息管理专业委员会2012-2013年对1067家医院的统计信息，除了住院护士工作站系统、病区医生工作站系统以及门急诊医生工作站系统以外，其余临床信息系统的实施比率均不足50%。同时该调查关于医院认为最应该使用信息技术解决的问题的数据显示，“提高医疗质量、保障医疗安全、降低医疗差错与意外”，“提高临床业务效率支持医院流程再造”和“降低医院运营成本、支持医院经营成本核算”占选择比例的前三位，分别为83%、81%和69%，由此可见医院对CIS系统具有较强的需求，医院的CIS建设还将快速推进。
其次，我国医疗信息化存在“信息孤岛“问题。医院在选择和建立系统之前没有做充分的自身评估和统一的规划，导致医院内部系统之间协调性差，无法发挥系统的潜能；各医院系统之间相互独立，缺少标准化的电子病历以及业务流程；在供应商方面，研发出来的信息系统兼容性相对较差。这些因素对下一步医联体内各医院互通互联以及最终的区域医疗信息化也会造成困难。我国医院信息化建设应当充分利用后发优势，避免缺乏规划导致的后期整合方面的难题。
其三，我国大部分医院对对信息系统的应用还局限于基本的财务和收费方面的处理，在广度和宽度上还有待拓宽。如图15所示，影像存储和传输系统、电子病历、手术麻醉信息系统等CIS系统虽然对临床的医护和决策工作有着重大意义，但是目前的应用率仍然较低。另外，我国医院，特别是大型的三甲医院在过去十年积累了大量的临床和管理信息，对这些数据的深度挖掘、分析和运用可以用于临床流程的设计、财务和临床风险的评估，以深化医院的决策和管理。然而目前也很少有医院运用数据仓库等智能分析技术来支持决策。
附录：营利性和非营利性医疗机构现行主要税收政策对比表
信息来源：私人书房
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