日光之下无新事：这些年被央视追捧的医改模式现在还好吗？
日期：2015/12/30
王建秀
12月21日讯，最近央视新闻联播让风口浪尖上的三明医改模式再次走红。鼓吹支持者心潮澎湃：年薪制、药改、三保合一、全国将推广三明模式。反对者气愤不已，认为三明模式不可复制、现实是高资历医务人员流失、患者买不到药，等等。
日光之下并无新事。这些讨论不由地让人想起了当年央视新闻捧红的各种医改模式，最典型的就是神木模式、安徽模式。当年，政府官员和专家借助媒体呼吁复制神木模式、安徽模式，央级主流媒体也都进行了跟踪报道，舆论形势汹涌，毫不亚于今天三明模式推广的架势。
在谈这个严肃的问题前，让我们先来欣赏欣赏这些新闻段子：
——2010年3月11日，时任卫生部长的陈竺两会期间在央视经济半小时中称：神木县域里的所有人所有的居民，每个人筹资水平400元，一年运行下来的情况相当好，有因为他管理得很好！……现在神木模式我们1/5的县都可以做起来。百强县肯定都是可以做得到的！前三百到四百强的县，大概都做得起来。
——2010年2月，民政部社会福利和慈善事业促进司司长王振耀：神木一年下来，每人免费的公费医疗花销是330元，全国都按照神木的标准实行免费公费医疗的话，4300亿就可以实现了。
——2010年12月19日CCTV《新闻联播》：医改后，药品零差价销售，卖药不挣钱了，为了保障基层卫生机构正常运转，安徽省财政拿出21亿元，承担起乡镇卫生院和社区卫生服务中心的设备采购和人员经费。医院所有收入和开销各自独立，全部纳入县级国库支付中心统一管理……医改后，基层卫生机构“以药养医”的利润没有了，通过完善财政补偿机制和绩效考核体系，安徽省基层卫生机构服务水平明显提高。
——2010年12月23日CCTV《新闻联播》：在医药行业里，有一支特殊的队伍医药代表。他们平日活跃在各家医院推销药品。安徽这次基本药物零差价改革，让推销这个职业彻底消失，医药产业的发展也出现了“恢复健康”的好兆头。
看到这里的时候，你是不是想忍不住笑？这些被喊着推广的和复制的医改模式，现在的情况又怎么样呢？
神木：全民医保使命完成后，免费医疗的说辞逐渐平淡
“神木免费医疗”这一说法从2009年开始就红极一时，当时医改的主要任务是实现全民医保。太诱人了，免费！大伙儿都以为，那里的居民看病一分钱都不掏，但实际上并非如此。我们先来介绍一下神木医保制度的主要特点：
（1）参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的居民，都属于保障范围。
（2）筹资方面，职工和城乡居民都需要缴纳一定的费用（城镇职工医保详情不知），比如，城乡居民合作医疗每个人筹资100元，其中个人交纳10元，其余财政补贴。报销方面，无论是事业单位职工，还是企业职工，还是城乡居民，每个人可以得到门诊定额补贴100元。
（3）住院起付线方面，乡镇医院为每人次200元（现在为100元），县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。每人每年报销上限为30万元。神木在住院保障方面还是非常先进的，比如器官移植全部报销；核磁共振等检查，报销90%；慢病门诊治疗费用定额报销。
（4）中日友好医院、302医院等县外医院也包含在了定点医院范围之内。
（5）2010年的时候，神木县共有14家医院，除县医院外，其余13家皆为民营医院。
所以看到这里，大家就明白了，神木模式其实并不是免费医疗，而是建立起了一种保障水平较高的全民医疗保险制度。
神木模式主要优点是：不分人群和职业，一律平等。高保障、低起付、高封顶，神木在报销理念上，其实是接近国际理念的，比如台湾是设置一个较高的封顶线，封顶线内享受最好的报销政策。多元化的医疗服务模式。
神木模式的主要缺点是：
首先，如果没有足够的财力支持，政府很难支撑这样的高保障模式。在财政方面，神木原本是不差钱的，它的主要产业是煤炭行业。但近年来，煤炭价格大跌，神木一度出现财政危机，《2013年神木县上半年国民经济运行情况分析》显示，神木上半年财政收入减少了31.6%。为了应对危机，神木一直在调整产业结构，大力发展民营经济以及旅游业。2014年，神木财政总收入为178.8亿元，仅比2013年增加了0.93%，全年医疗卫生支出5.06亿元，却比2013年增加了4.2%。
其次，无法确定神木高保障模式下是否存在医疗浪费的问题。2013年1～6月份，神木县医院人均住院费用3663.12元，住院报销比例达84.98%，药占比50.11%；乡镇卫生院住院费用为1152.97元，住院报销比例81.57%，药占比47.03%。
神木优缺点很明显，可惜当时，并没有人在意哪些理念可以推广，哪些做法可以推广，适合哪些地区推广。急功近利其实已经毁了这个探索带来的真正价值。直到现在，很多老百姓认为国家做了免费医疗的承诺却没有兑现。另外，大家对神木的印象，除了免费就只有免费了。所有人都盯着这个地方的财政收入，一旦严重下滑，免费医疗难以为继的批评就跟着来了。
目前，全民医保制度大框架已经搭起，医保覆盖已经不是最主要的矛盾，力推“免费医保”的官员已经升迁（你懂得），神木模式也就从此开始变得平淡了。全国改革面临的难题是：第一，如何提高保障水平，举个例子，政策范围内报销比例是75%，但实际能达到60%就很不错了。第二，医保如何精细化管理医院，降低医疗支出浪费。
这时，我们再回过头去看神木，大家还是会抓着“免费医疗”的小辫子不放。至于当时的这些舆论：神木免费医疗一定可以复制推广、神木模式是孤本、神木模式是乌托邦、神木模式财政难以为继……这些辩论完全忽略了经济、社会、文化等具体条件隔空论战，谁都想把谁一杆子打死，简直是一点意义都没有啊！
安徽：基本药物制度和收支两条线都在悄然变化
安徽模式高举“公益性”大旗，力图要取消“以药养医”的模式，这也是2009年新一轮医药卫生体制改革的主要任务。安徽模式，是时任国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚的得意之作。2006年9月，孙志刚任职安徽省委常委、常务副省长、党组副书记。2010年12月，孙志刚担任国家发改委副主任、国务院医改办主任。
当初，安徽医改的逻辑主要是：
第一，推行基本药物制度，所有基本药物实行零差率、按进价销售，基层医疗机构必须100%使用基本药物目录中的药品，当时药品仅有584种。
第二，基层基本药物由安徽省统一网上集中招标采购，统一定价、统一配送。集中招标采购中，安徽执行双信封采购制度，虽然名义上关注药品质量，但实际操作中唯低价是取。
第三，在严格核定人员编制的前提下，实施基层收支两条线制度。收支两条线，是一种非常苛刻的财物安排方式，医院不管收入多少，全部上缴，财政部门核定医院的收支情况，再通过绩效考核分配给医院。
后来，2011年左右安徽模式开始在全国推广。可，实际产生的问题太多了。举个例子，收支两条线导致基层医疗机构分配大锅饭，基层医务人员干活儿没有动力。加上基层医疗机构使用的药物有限，基层医疗机构缺医少药，患者也更愿意去大医院拿药。另外，集中招标制度以及唯低价是取的原则违背了市场规律，伤害了药企的积极性，导致不少药品退出市场。
从2010年到2015年，安徽这些改革措施逐渐调整。先是基本药物制度被突破，基层医疗机构不仅可以使用增补的基本药物，甚至到了后来可以使用基本药物目录外的药品。接下来是收支两条线，多地渐渐开始放开基层医疗机构收入分配权，允许基层医疗机构分配奖金，吃大锅饭的情况虽略有好转，但依然不能完全体现多劳多得的原则。现在，部分地区基层医疗机构的补偿方式已经完全突破收支两条线的束缚，其收入来源包括财政投入、政府购买公共卫生服务和医保购买基本医疗服务，将分配统筹权还给医疗机构。2015年2月份，安徽在新一轮医改中，取消了基层收支两条线模式。2015年9月，浙江省也同样取消了基层收支两条线模式。
最后，在集中招标采购方面，尽管双信封制度依然存在，但采购原则已经神似形离，安徽省采购主体归还给了医疗机构，实行集中限价采购、挂网采购、带量采购（通俗来说就是几个医疗机构组团儿砍价采购）等等。各地也开始遵循2015年发布的公立医院集中招标采购工作的指导意见，坚持以省（区、市）为单位的网上药品集中采购方向，一个平台，上下联动，公开透明，分类采购的原则，落实招生产企业，招采合一，量价挂钩，双信封制等制度。
这样看来，安徽模式在推广过程当中，是有取舍的。虽然其推广的时候非常强硬，但最后不得不完善调整。
三明：打嘴仗，已经失去了探索的意义
回顾历史后，我们再看三明模式。三明模式的走红和当下医改的主要目标依然是息息相关的，比如三医联动、药品流通领域改革。
央视对三明模式的采访更多播放了其改革的结果，而非全部做法。实际上，三明医改的主要做法包括：三保合一（财政局代管）、院长医生年薪制、药品流通领域改革（两票制、优先使用仿制药、医保支付价格取最低价格、二次议价）。在后续的讨论中，支持者认为三明医改由政府主导，在不增加财政负担的情况下，实现了“腾笼换鸟”，可以完全快速复制推广，反对者认为三明模式是孤岛、不可持续。这样非此即彼的争论其实真的没啥意义！
这是为什么呢？从上述两大医改模式的变化我们不难看出，任何一种改革和探索必须考虑如下问题：第一，复制什么？不复制什么？适合谁，不适合谁？第二，各个地方经济发展、财政收入、医疗需求、用药需求均不相同，复制的时候是否考虑到了这些因素？如果这些问题没人理会，医改模式恐怕就要变成政绩工程了。
改革是不断调整与实践的过程，虽然三明的数据很漂亮，但一个模式若“十全十美”，那就无法继续研究如何复制推广，因为它已经变成了概念。目前来说，三明有几个地方依旧是谜团：
（1）全国大规模使用仿制药虽然是个不错的想法，但在中国这个大环境下，仿制药质量是否可靠、是否可以满足老百姓的需求？我国多少仿制药质量能达到原研药的水平？实现这一目标需要多久？
（2）医生的实际收入到底如何？是否存在医务人员流失的情况？如果存在这些问题，原因又是什么？
（3）三明的药占比等数据非常漂亮，有没有哪些地方通过其他方法达到了同样的效果？数据成功是否代表了做法符合规律？
（4）改革有没有考虑到药企的利益？对药企实现优胜劣汰了吗？老百姓的用药需求有没有受到影响？
每一个医改样本都是集中火力解决一个问题，并非解决所有问题。这也意味着，这些模式都有好有坏的地方。所以，改革的任何探索都应该理性看待，一旦两极分化也就失去了讨论的意义。但愿，医改进入最艰难的时候，不要再来一次试错。
全国公立医院向三明医改取经，已举行2期培训
国家卫计委官网
为贯彻落实国务院办公厅印发的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发﹝2015﹞33号）和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发﹝2015﹞38号），借鉴推广三明经验，加快推进公立医院综合改革，自11月25日起，全国公立医院综合改革培训班在福建省三明市举办。此次培训由国务院医改办、国家发展改革委、财政部、国家卫生计生委等部门联合举办，将通过举办2期行政管理人员培训班和5期公立医院院长培训班对各省（区、市）、新疆生产建设兵团的医改、财政、发展改革（物价）、卫生计生等相关部门职能处（室）负责人、公立医院综合改革试点城市相关部门负责人及国家卫生计生委委属委管医院、医改综合试点省所有省级医院、试点城市二级及以上公立医院院长等进行集中培训。每期3天，年底前结束，预计将培训1700多人。
国务院医改办、国家卫生计生委体改司副司长傅卫出席首期培训班开班仪式并讲话，国家卫生计生委体改司副司长张力主持开班仪式，三明市委常委、宣传部长、市医改领导小组组长詹积富出席开班仪式并致辞。公立医院综合改革是当前深化医改的重中之重，举办此次培训班是加快推进公立医院综合改革、推动改革政策落地、推广医改典型经验的重要举措。三明市公立医院综合改革，尤其是在破除以药补医机制，建立新的运行机制方面是前期医改试点中涌现出的典型经验，得到了政府、社会各界乃至有关国际组织的广泛关注与认可。通过推广三明市的有关做法和经验，有利于加强各地对公立医院改革政策和路径的透彻理解，凝聚改革共识，增强改革信心，提高改革的实际操作能力。
截至目前，已举办2期行政管理人员培训班，来自31个省（区、市）的460余名行政管理人员参加了培训。此次培训注重政策解读与具体实践相结合，专题授课与互动交流相结合，分组讨论与现场座谈相结合。国家发展改革委、财政部分别对公立医院财政投入政策、医疗价格改革进行了权威解读，国家卫生计生委相关司局重点介绍了公立医院综合改革的重点任务和药品招标采购等政策。三明市医改团队对三明市药品集中采购、医保支付方式改革、医疗服务价格调整、深化公立医院薪酬制度改革等作了详细介绍。相关专家对三明的做法进行了分析。在分组讨论环节，学员们分别到三明市第一医院、市中西医结合医院、尤溪县医院、沙县医院、将乐县医院进行现场考察，结合改革实践和效果，与三明医改团队和医务人员进行了深入讨论和交流。学员们普遍反映培训内容丰富实用，收获很大。12月5日开始，另外5期公立医院院长培训班将连续在福建三明举办。
全国人大常委会副委员长、农工党中央主席陈竺莅临三明市调研医改工作
三明日报
12月18日至19日，全国人大常委会副委员长、农工党中央主席陈竺率农工党中央调研组一行莅临我市，就我市医改工作情况进行调研。全国人大常委会委员、环资委副主任、农工党中央副主席龚建明，省人大常委会副主任刘群英，省政协副主席、农工党福建省委会主委陈绍军，市领导杜源生、徐铮、詹积富、廖小华参加调研。
陈竺一行深入市医管中心、市第一医院、沙县医院进行实地考察。在市医管中心，陈竺走进药品配送结算科、商业保险窗口等，与工作人员亲切交谈，详细了解基本药物配置、医疗报销等相关事宜。陈竺对我市整合医保管理机构，组建医管中心，方便了群众，节约了管理成本的这一举措给予肯定。
随后，陈竺来到市第一医院，在这里，陈竺参观了医院医改展板，深入医院服务中心、便民门诊等仔细察看，和医务工作者亲切交谈，详细了解医改实施和医院职工收入、队伍管理等情况。陈竺说，市第一医院积极探索医改工作，取得了阶段性成果，希望医院进一步深化改革，特别是要继续探索更多品种的单病种付费上限，确实减轻老百姓负担。同时医院在看病救人的同时，也要积极进行学术研究，向学术型、研究型医院转型。
沙县医院今年6月份刚投入使用的门诊大楼在沙县城区格外抢眼。陈竺深入放射科、检验科等科室，并与医院医护人员座谈，他说政府切实加大了对县级医院的投入力度，沙县医院不管是楼房还是医疗设备在县级医院里都是不多见的。座谈中，陈竺详细了解医院人才引进、信息化建设及护理队伍发展等情况，他希望医院进一步创新人才引进机制，多关心护理人员的生活和工作，同时希望医院加大与市区联动，实现优质医疗资源共享，更好地为老百姓服务。
调研中，还召开了座谈会。陈竺对我市医改工作所取得的成绩给予肯定。他说，三明市委、市政府高度重视医改工作，全面推进“医药、医保、医疗”三医联动的整体综合改革，切实保障了医院有序运行、减轻了老百姓的负担、调动了医务工作者的积极性，走出了一条符合三明实际的医改路子，为全国积累了许多可复制、可推广的好经验、好做法。
陈竺指出，医改正在向深水区挺进，有勇有谋才能成就改革大业。医改要坚持政府的主导责任，党委、政府要充当“司令部”，牢树“一把手”工作理念，引领改革稳步前行；要打破部门利益，整合各方资源，同心协力推进改革不断深入；要坚持制度先行，从政府、医院、医生层面逐步落实监管、惩戒机制，确保医改令行禁止。改革要有忧患意识，要努力破解人才引进、财政持续保障等医改难题。要积极探索医学人才引进机制，通过引导高校学科设置、搭建平台等举措不断充实医改“人才库”；在医改保障机制上，政府要把资金多向医疗卫生倾斜，持续加大对医院软硬件设施的投入，特别是基层医疗场所的投入力度；要进一步规范药品流通秩序，减少流通环节，切实让百姓用上“疗效好、价格又低”的好药。
陈竺强调，深化医改，如果基层不强，改革就无法深入。要注重把资源配置、财政投入、政策扶持、人才输送等向基层倾斜，把医疗骨干留在基层；要加快全科医生培养培训，鼓励更多年轻医务人员、医学院校的新生力量到基层服务、锻炼成长，从根本上缓解群众看病难的问题。
陈竺希望，福建省作为海峡西岸经济区的主体，在国家“一带一路”发展战略和祖国两岸和平统一中扮演着重要的角色，要在医改中争当“排头兵”，认真总结经验，抓紧研究进一步推进改革的意见，为全面深化医改作出新的贡献。
市长杜源生在座谈会上讲话。他代表市委书记邓本元对陈竺一行的到来表示欢迎和感谢，并简要介绍了三明市市情。他说，三明是座有文化底蕴的城市，是座有革命传统的城市，是座具有发展潜力的城市，是座具有自身特色的城市。三明医改在国家和省上的大力支持下，克服困难、大胆探索、积极实践，走出了一条医药、医保、医疗“三医”联动的改革路子，得到中央和省上的充分肯定，但随着医改步入深水区，三明还面临着许多新情况新问题，三明将以此次考察指导为动力，继续先行先试，完善举措，把医改工作不断推向前进。
市委常委、宣传部部长、市医改领导小组组长詹积富代表市委、市政府向调研组汇报了我市医改工作情况。
信息来源：医药精英俱乐部
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