多省经验告诉你，医保支付标准是怎么算出来的
日期：2015/12/30
医保一思考，企业就苦笑。
来源：本文首发健康报·药点（jkb-yd）。转载此文章须经同意，并请附上出处及本页链接。
日前，《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》又现江湖，虽然据药点了解，这并不是经过多部门会签，提交国务院的最终版本，但最起码反映了人社部门近期对于医保支付标准的思考。
媒体对于该文件的解读都关注到了医保支付标准对于现行药品集中采购制度的冲击，但实际上支付标准形成机制并不是一项完全独立的机制，它应当与药品采购机制、医院控费机制以及医保支付机制等衔接，并在统一的价格管理思路下共同发挥促进医药产业发展创新、提高居民健康服务可及性的作用。其中，药品采购机制是医保支付标准形成的主要信息依据，将对医保支付标准的形成产生重要影响。
在上述文件中规定，支付标准主要依据药品实际市场交易价格和采购数量等因素决定，也可以探索引入同类药品价格比较，其他地区价格进行参考，药物经济学评价等因素和办法，通过加权平均中位数或者分位数等方式计算相应品规的平均价格，并以此为基础确定支付标准。
在药品实际市场交易价格采集，以及支付标准计算方面，一些省份已经进行了探索。中国药科大学国际医药商学院丁锦希教授课题组进行了相关研究。
课题组认为，我国在探索医保支付标准改革过程中，采购平台采集、医疗机构上报和发改委价格监测被认为是今后制定医保支付标准的三种主要数据采集方法，而医保部门自建信息系统也可能在未来成为一个重要的数据来源。
浙江省医保支付标准制定在全省药品创新集中采购制度下进行，医疗卫生机构药品实际采购价格的申报、采购订单下达、货款支付等流程一律在省药械采购平台上完成，平台及时收集分析医疗卫生机构药品采购价格、数量、回款时间及药品生产经营企业配送到位率、不良记录等情况。这样，省社保信息系统与药械采购平台对接后，就可以采集到实际采购价格和药品实际入库量。
2015年7月，“上海市医药阳光采购信息系统”启动。平台要求议价交易、采购配送、电子支付、使用全过程四位一体，对药品采购的数据上报范围实现从询报价到配送入库、再到结算支付的全覆盖。但是，上海收集的采购价格是“药品实际购销价格”即发票价，由于二次议价、返利等不合理行为的存在，发票价与医疗机构真实发生的采购价格会发生偏离。
2015年5月21日，安徽省卫生计生委办公室发布《安徽省基本医疗保险药品限价（医保支付参考价）目录的补充通知》，明确了安徽现阶段按照2012年县级医院药品中标数据、2014年基本用药中标价制定医保支付参考价的思想，规定“限价目录内的省级招标药品医保支付参考价为药品中标价”。因此，安徽省对于完全竞争产品，医保支付参考价=省级中标价。
重庆市医保支付标准将根据各厂牌药品在其他省（区、市）的实际购销价（无购销价的药品采用中标价）和上一年度重庆药品交易所成交均价情况确定。试点范围是在重庆药品交易所交易额前300位的医保药品以及与其同通用名、同剂型的药品。
将同通用名、剂型、规格的所有药品为一组，采集组内各厂牌药品在其他省市购销价，以同组普通质量层次（国产GMP）的药品在各省市的购销均价计算平均值。若药品的购销均价低于平均值的，以平均值作为医疗保险支付标准；药品的购销均价高于平均值的，分厂牌确定医疗保险支付标准：
有3个及以上购销价的，以该药品购销价低的后3位的均值作为医疗保险支付标准；
有2个购销价的，以低的购销价为支付标准；
只有1个购销价的，在购销价的基础上，下降一定比例确定医疗保险支付标准。
2015年以2014年新一轮基本药物和其余全品种药品中标价作为医保药品支付标准。自2015年起的每年12月份，浙江省医保药品支付标准联席会议根据药品集中采购平台产生的药品加权平均价、中位数等因素制定下一年度医保药品支付标准，具体操作方法是按产品（商品名）品规计算该药品实际采购量、价的加权平均值，公式如下：
P是仿制药品的加权平均价格；n是该仿制药在该省（市、区）的实际购销价格数量；Si是第i种购销价下药品的销售额；Pi是该药品的第i种实际购销价。
同时取各实际采购价格的中位数，以加权平均价格和中位数的算术平均值为该药品的医保支付标准。根据上述方法，将公式嵌入药品招采平台，即能通过招采平台的量价数据直接计算出支付标准。
信息来源：药点
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