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人社部回答取消医保定点问题

日期：2015/12/18

问：请介绍一下这次完善医保定点医药机构协议管理文件出台的背景。

答：基本医疗保险制度建立之初，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）要求基本医疗保险对提供服务的医疗机构和零售药店实行定点管理。1999年，原劳动保障部会同有关部委印发了《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）和《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕16号）确定了统筹地区社会保险行政部门首先对申请定点的医药机构进行资格审查，审查通过后经办机构再与之签订服务协议的两定准入办法。

按照国家要求，各统筹地区均结合本地实际制定了职工医保定点医药机构管理的具体办法。其后相继建立的新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和生育保险等涉及购买医药服务的社会保险制度，在对医药服务提供方进行管理时，基本也都参照职工医保的定点管理办法。这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。

按照党中央关于加快转变政府职能、加大简政放权力度的要求，今年10月国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号），明确要取消地方人社部门实施的两定资格审查项目。为贯彻国务院文件精神，人社部研究制定了《意见》，明确要求全国所有统筹地区于2015年底前，全面取消社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审查项目，同步完善社会保险经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率。

取消两定资格审查将进一步减少行政干预，有利于促进医疗机构的公平竞争，但取消两定资格审查并不是要取消协议管理，只有进一步加强和完善协议管理，才能规范医疗服务行为，更好的维护参保人员合法权益。

问：完善医保定点医药机构协议管理文件提出了哪些基本要求？

答：《意见》围绕“放、管、服”的基本思路，提出了简政放权、强化监管、优化服务三方面的基本要求。简政放权方面，要求各地社会保险行政部门要坚决贯彻国务院要求，今年年底前全面取消两定资格审查事项，创造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。强化监管方面，要求各地及时转变管理重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。优化服务方面，要求进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。要充分体现公开、透明、平等，将定点机构的条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开，引入参保人和社会多方共同参与医药机构评估，建立充分沟通协商的谈判机制，促进医药机构为患者提供良好服务。

问：取消医保两定资格审查后，医保部门对于完善定点医药机构协议管理有什么新的举措？

答：《意见》对取消社保行政部门实施的两定资格审查后，如何完善协议管理提出了明确的要求。

一是统筹地区人社部门应及时将定点医药机构的条件向社会公开，有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。

二是依法设立的各类医药机构，无论其级别、类别和所有制性质，均可对照条件自愿向社保经办机构申请成为医保定点，社保行政部门不再进行前置审批。

三是经办机构要建立公开透明的评估机制，探索通过第三方评价等方式开展评估，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构谈判签订服务协议。

四是要不断完善服务协议，除了明确服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，还要体现总额控制指标、具体付费方式和标准、费用审核和控制等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善，有条件的地方还可以探索长短期协议相结合的动态协议管理办法。

五是经办机构和定点医药机构要严格履行服务协议，社保行政部门要加强行政监管，同时要拓宽监督途径、创新监督方式，动员社会各界参与医疗保险监督。

通过上述举措，将有利于医保相关政策得到有效落实，促进医药机构之间公开、平等的竞争，为广大参保人员提供更加优质合理的医药服务。

问：取消医保两定资格审查，完善定点医药机构协议管理会不会对参保人员就医购药有影响？

答：目前，全国城镇基本医疗保险定点医药机构已超过30万家，基本能够满足参保人员就医、购药需求。下一步取消社保行政部门实施的两定资格审查，将进一步简化定点医药机构的确定环节，有利于各级各类以及不同所有制的医药机构公平竞争，也有利于将更多服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构纳入医保协议管理范围，为广大参保人员提供更加优质、便利的服务。同时，针对目前部分医药机构存在的不合理医疗、甚至欺诈骗保行为，医保部门将通过强化协议管理、完善退出机制等措施，促进医药机构规范服务，维护参保人员权益和基金安全。