三明医改正式推向全国
日期：2015/12/2
11月25日上午，由国务院医改办、国家发改委、财政部、国家卫计委等部门联合主办的全国公立医院综合改革培训班在福建三明开班，来自北京、天津、河北等14个省市的二百余名基层干部参加。
“在医改中，涌现出了一批典型，而三明就是其中一个典型。三明的公立医院综合改革模式得到了业内乃至世界卫生组织、世界银行等国际组织的关注与认可，通过学习借鉴推广三明市在推进医改中的有效做法和经验，进一步强化各地对医改政策的透彻理解，凝聚改革共识，增强改革信心，加快全面推进公立医院综合改革。”国家卫生计生委体改司副司长傅卫出席开班仪式并讲话。
据了解，11月25～27日，来自16个省（区、市）、50个医改试点城市的200多位行政管理人员参加首期培训。在为期3天的培训中，除财政部、社保、国家卫计委卫生发展研究中心的专家外，讲师全部都是三明市的医改团队。傅卫、詹积富分别作题为《公立医院改革重点工作任务》、《三明市公立医院综合改革的实践分析》等专题报告。三明市医改团队将从“三明市公立医院工资总额和院长、医生目标年薪制方案设计”、“三明市医保制度改革及医疗服务价格调整”、“深化薪酬制度改革（重点从医院分配到科室）”、“深化薪酬制度改革（重点从科室分配到个人）”等方面介绍三明市医改的具体做法和效果。三明市卫计委、市财政局、市医改办、尤溪县医院、将乐县医院负责人还将就学员提出的问题进行现场解答。
据三明市卫计委主任包著彬介绍，此次培训规格高，系由国务院医改办、国家发改委、财政部、国家卫计委等部门联合主办，自11月下旬起至2016年上半年分期分批对31个省（区、市）、新疆生产建设兵团的医改、卫生计生、财政、物价等与医改相关部门的职能处（室）负责人、100个试点城市的相关部门负责人及44家委预算管理医院、医改综合改革试点省所有省级医院、试点城市二级及以上公立医院、全国所有县级公立医院院长等。“培训班将分为两个阶段，第一阶段是行政人员培训，分成两批，第一批是25日开班，为期3天；第二个阶段是公立医院院长培训，2015年底之前预计将有5期培训班，约2000人，培训对象主要是地市三级以上公立医院院长。从2016年上半年，则将开启县级以上公立医院院长的培训，人数近6000人。预计总人数将有7000～8000名公立医院管理者和相关人员。”包著彬介绍说。
城市公立医院改革被称为中国医改中最难啃的“硬骨头”，先后经历了从试点积累经验到不断推广的过程。从典型经验中汲取医改“营养”，并让公立医院改革措施在各地落地，是培训班的一个重要目的。培训期间，学员们还将围绕授课内容、结合我市公立医院综合改革的实践经验进行分组讨论和交流，并实地考察市第一医院、市中西医结合医院、尤溪县医院、沙县医院、将乐县医院，对药品零差率销售、全员目标年薪制、药品限价采购政策、人才队伍管理等医改工作进行座谈。
本刊曾在今年报道三明医改经验。诚如三明市委常委、宣传部长、医改领导小组组长詹积富在接受本刊专访时所说：“改革需要动力与决心，三明医改因医保赤子而起，也因政府强势推行的决心避免了中途夭折。”
“三明”模式在中国的全面推开，将带给中国医改未来什么样的走向和影响，人们将拭目以待。
三明之道：五大改革成功控费
中国卫生杂志 文／詹积富
福建省三明市的医改涉及方方面面，但最主要的核心是破除以药补医机制，遏制医药费用过快增长，使医院收入结构趋于合理，实现医院的健康、可持续发展。
合理功能定位和配置资源
科学制定区域卫生资源配置标准，是控制医药费用不合理上涨的前提和保障。为此，我们调整了《三明市医疗机构设置规划（2013-2015年）》，严格控制公立医院数量与规模，对千人均床位数已达到4张的县（市、区），重点做好在建项目建设，调整床位结构和布局；对病床使用率低于85%的公立医院，不再进行扩建。严格控制医院外延式的盲目扩张，严禁公立医院举债建设和举债购置大型医用设备，引导医院内涵式发展。
三明市对公立医院实行医疗费用增长率实行控制，从2014年开始，把医疗费用（总收入）增长率列入政府对公立医院院长的考核评价指标，要求公立医院医疗费用总收入年增长率控制在8%以内；增长率>12%，此项不得分；增长率>15%，则取消该院院长当年年薪。
改革药品、耗材购销体制
药品、耗材费用是医药费用的重要组成。三明市在实行药品零差率销售改革后，在省级药品集中招标采购基础上，严格 “一品两规”“两票制”“药品采购院长负责制”，全市所有医保定点医疗机构的药品均由三明市医疗保障基金管理中心负责采购与费用结算。医院药款通过当月病人的医保基金对抵，多还少补，医院只管“点菜”，不管“买单”，彻底切断了医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。实行药品限价采购后，有69种药品采购价比省级招标价低了50%以上，其中最大降幅达96.9%。
医生收入阳光化
医生的一支笔决定患者的处方和治疗方案，也在很大程度上影响了患者的医疗费用。
为此，三明市实行公立医院院长年薪制和医生目标年薪制。在全市所有县级以上公立医院中实行院长年薪制，由财政全额支付院长年薪，让院长代表政府对公立医院进行精细化管理。建立了一套包括6大类40项的公立医院院长考评体系，依据考核结果确定院长年薪。自2013年起，全市所有县级以上公立医院中实行医师（技师、临床药师）年薪制，按照级别和岗位，实行不同等级年薪，住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师封顶年薪分别为10万元、15万元、20万元、25万元。年薪由基本年薪和绩效年薪两个部分组成，五险一金按基本年薪缴纳。
要求各级医院落实好“两个严禁”和“两个不”（严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与药品、耗材和医学检查等业务收入挂钩；工资总额政策做到既不与药品、耗材相挂钩，也不与医学检查、化验收入相挂钩）。
同时，三明市出台政策严肃公立医院工资总额政策。公立医院医生的年薪由院长在核定的工资总额范围内自主分配，同时明确工资总额与医院的业务量挂钩，不与药品耗材收入和检查化验收入挂钩。另外，工资总额还与院长的考核结果挂钩，使院长一人的考核责任变成全院员工的共同责任，促使全体员工主动关心、自觉参与医院管理。
规范医疗行为
增加监管手段，通过监督的力量规范医疗行为，抑制过度医疗。
首先严格控制“大处方”。严格控制门诊次均费用和住院患者医药费用，分别对各医院门诊次均费用和住院次均费用进行控制。其次严格控制医师处方权。明确普通门诊一次处方的限量，防止医生为拿回扣而开“大处方”。第三严格控制抗菌药物使用。执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医疗机构每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续3个月排名在前3名的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话。第四，严格控制大检查。要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上，三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.5%以内，二级医院控制在3.5%以内。
另外，三明市医改办与厦门市南方科宇合作，共同开发建设了三明市药械安全合理使用监管平台，一是实时监控：实时抓取治疗、检查、用药数据，及时发现不合理医疗行为。二是数据监测：通过大数据工具，抽取不合理和疑似不合理用药的信息进行重点分析、跟踪、异常问题反馈并处理，并为制度设计提供决策依据。三是纳入评价：在全市、医院、科室范围对药械使用不合理及疑似不合理的使用情况进行公示，并纳入医院、医生、药品供应商的评价体系。
临床输液一直是过度用药的重灾区，针对这一问题，三明市加强医疗机构静脉输液管理。从2014年8月起，三明市确定了53种无需输液治疗的常见病，多发病，要求各级医疗机构在治疗规定的无需输液疾病时，必须严格掌握静脉输液使用指征，一般不采用静脉输液，具体实施由临床医生视病情而定，确需输液的应附情况说明。
三明市还利用网络信息化平台，加强对医院的实时监管。全国首个公众健康信息服务管理平台——“健康三明”今年6月上线启用。该平台充分整合了全市医疗、医保、医药信息化资源，为公众提供网上个人健康档案、医保医药信息、医改政策等信息查询，病患预约挂号等服务。在此平台上专门开设了“开药排行”专栏，将定时通报全市所有县级以上公立医院医务人员的门诊次均费用、出院人均费用、药品总金额等排名情况。
推进医保支付制度改革
不合理的医保支付制度是医药费用不合理上涨的推手，而好的医保支付制度又可以成为控费的好帮手。因此，三明市十分重视推进医保支付制度改革。
推进单病种付费改革。自2013年4月1日起，筛选30个病种在全市所有县级以上公立医院试行单病种付费改革，并实行中西医同病同价。自2015年4月1日起实行新的单病种付费政策，调整后的单病种付费标准在不同等级医院执行不同标准。同一病种，在二级医院的定额费用比三级医院下降10%，在二级医院的自付比例比三级医院减少10%。同时，严格控制医疗机构单病种的变异率，三级医院确定病种的变异率不得超过20%，二级医院确定病种的变异率不得超过15%。另外，将符合条件的民营医院纳入单病种付费范围。
实行次均费用限额付费。自2014年1月起，分别核定各家医院的次均住院总费用、次均门诊总费用定额标准，并纳入公立医院考核评价指标。在剔除不可控因素后，超过定额标准的基金不予支付，低于定额标准的部分按60%奖励。对分解住院等人为降低次均费用的，每查实一起按定额标准的10倍扣款。同时，查处“挂床”住院现象。三明市医管中心不定期对医疗机构住院人数进行核查，对不必要住院、空额住院的行为予以通报批评，并对其套取或浪费的基金处以10倍的罚款。
实行按床日限额付费制度。针对住院时间长，费用相对固定的精神科住院患者，分别核定各定点医疗机构精神科住院病人床日限额付费标准。根据精神科住院病人的实际床日数支付医保基金，超过限额部分基金不予支付。
目前，三明市正在探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商的谈判机制，充分发挥医疗保险对医疗服务价格和药品费用的制约作用。
控费取得三个明显效果
通过医疗、医药、医保三方面的综合改革，三明市在控制医药费用方面取得了3个明显效果。
一是群众看病负担明显减轻。2014年，三明市三级医院出院者医药费用平均为6806.75元，2015年1月～6月，出院者次均住院费用为6914.67元，同比仅增长0.62%，其中药品费用同比下降1.59%。2014年，县级医院出院患者医药费用平均为3906.95元；2015年1月～6月，出院患者次均住院费用为3961.28元，同比仅增长0.54%，其中药品费用同比下降8.61%。2014年，基层医疗卫生机构出院患者平均医药费用为607.79元；2015年1月～6月，出院患者次均住院费用同比下降3.52%，其中药品费用为1520.50万元，同比下降22.31%。
二是医院收入增速明显放缓、结构更加合理、医务性收入比重大幅提升。2014年，医药总收入22.29亿元，同比增长10.95%，相比于2006年～2011年均19.4%的增长速度，明显放缓。22家县级以上医院医务性收入净增加7.31亿元，药品收入由2011年改革之前的7.90亿元、占总收入的46.77%，下降到2014年的6.10亿元、占总收入的27.36%，药品费用的下降为医务性收入的提高腾出了空间。2015年1月～6月，22家县以上医院医务收入同比增长4.54%；药占比26.96%，较去年同期下降0.93个百分点。
三是医保统筹基金运行更加安全。三明市城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下，医保基金由改革前亏损，扭转为改革后的盈余。
信息来源：上海医药商业行业协会
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