柳叶刀：超级细菌将让人类重回黑暗年代
日期：2015/11/24
导读：如果各种耐药基因联合起来，人类恐怕不可避免地进入“后抗生素时代”。
作者：潘达君
来源：“医学界”微信号
上周，《柳叶刀》刊登了一则细菌变异导致其耐抗生素的研究，这则研究一经刊出，在相关领域引起了一片哗然，甚至有人夸张地说“人类即将重返黑暗年代”。原因？这是关于抗生素的最后一道防线——多粘菌素的耐药变异。多粘菌素耐药曾经也出现过，但是远没有这次严重，因为此番耐药菌的耐药DNA，即全球首例质粒介导的多粘菌素耐药MCR-1——会！传！染！
中国制造，走向世界
对中国的医护和民众来说，《柳叶刀》的这篇噩耗格外惊悚——因为这种耐药目前主要发生在中国。研究人员通过三年跨五省的研究，抽检生肉、畜牧和患者样本得出：523份生肉样本中，15%携带耐药大肠杆菌；804头牲畜中，21%携带耐药菌；1322名感染患者中，有16名已感染携带MCR-1的耐药菌。文章称，这种耐药变异株最初来自畜牧养殖业中的猪，后续发展之快却超乎了一般情况。
事实证明，这次的耐药性会在不同菌群之间传播——这种最早在大肠杆菌中发现的耐药DNA结构MCR-1，已经传染给了肺炎链球菌和铜绿假单胞菌。同时其传播速度也比想象中快，据BBC报道，目前这种耐药DNA已经冲出中国，到达老挝和马来西亚。
那么，MCR-1是怎么在细菌中间传播的呢？看图解答。如下图所示，圆环代表耐药DNA，耐药菌和非耐药菌融合的时候，耐药DNA复制进入非耐药菌中，于是我们得到了两株耐药菌。根据统计，这种情况发生的概率在千分之一到十分之一之间，从传播率的角度来说这可非常高效，以至于NHS专家Mark Wilcox看到其效率之后悲观地预测——无药可用指日可待！
参与这次研究的卡迪夫大学教授Timothy Walsh表示，MCR-1传遍全球已成定局，只是时间的问题。而更惨的是，MCR-1不可避免地会与其它耐药基因联合起来，到那时，恐怕人类不得不进入“后抗生素时代”。
“后抗生素时代”长啥样？
先来看张非常惊悚的图。下图是基于至2014年的数据进行的预测，至2050年，全球由于细菌耐抗生素而造成的死亡可达到每年1000万以上，亚洲作为重灾区贡献了473万——将近一半！
其实，所有抗生素都耐药的“后抗生素时代”与根本无药可用的”前抗生素时代“在本质上并无区别，不需要时间机器，现在我们可以直接从过去预测未来。
再来看张更加惊悚的图。下图是抗生素发明之前梅毒患者的肖像。这样严重的情况，在青霉素早已普及的现在几乎绝迹。
除了梅毒之外，还有其它一些性传播疾病比如淋病奈瑟菌感染、衣原体感染等，都是抗生素可以解决的。尽管近些年某些STD病原体也已经因为耐药导致治疗愈发困难，但是毕竟尚未到无药可用的地步。在没有抗生素的过去，性病治不好而且致死，在杀死患者之前，还有种种折磨人的可怕病程。
结核耐药也是今年《柳叶刀》和WHO重点关注的对象。实际上，由于耐药问题，WHO认为结核在近几年又进入了一次爆发期。来看看下面这张照片：1936年，没有抗生素的结核患者在进行“新鲜空气疗法”，是的，没有其他办法了，只能放到外面通通风，呼吸一下新鲜空气。
在没有抗生素的年代，纸张划伤手指、走路跌破皮都可能发展成要命的感染。而外科手术更是……就不说死亡率300%的里斯顿手术了。直到上世纪30年代，术后感染都还是外科手术的最大风险。更不要说那些本身需要服用免疫抑制剂的器官移植患者了，一旦抗生素全部失效，对他们来说是灭顶之灾。
同样将一夜回到解放前的还有产科。在抗生素发明之前，产妇和新生儿死亡率比现在高得多得多——在英国，有抗生素的今天，产妇和新生儿死亡率比60多年前“前抗生素时代”低了40倍！而在中国，1949年之前的新生儿死亡率（200‰）之高甚至把国民平均寿命拉低到了35岁，如今的新生儿和产妇死亡率低于14.9‰（2008年数据），部分地区死亡率之低已经比肩发达国家，这其中，抗生素可以说是劳苦功高。
除了这些有历史的科室外，在抗生素发明之后才诞生的治疗方式也将是重灾区——癌症患者离不开抗生素，不管是癌症本身的消耗性或者感染性带来的问题，还是放疗和化疗产生的免疫抑制，一旦抗生素不再有用，结果惨不忍睹。
难道就没希望了？
当然不可能。只要稍微浏览一下近年的顶级刊物，就会发现关于抗生素耐药的研究层出不穷——近两年从昆虫中提取抗菌有机化合物的文章就不少，而《Nature》今年上半年则发布了teixobactin的发现——一种崭新的没有任何耐药菌的抗生素。各大药企也加大投入研发新的抗生素——这可不容易，我们从1980年开始就没有新系列的抗生素问世了。
除此之外，还能寄希望于纳米科技的成功。也许在将来，纳米科技能制造出微型机器人，进入人体直接对抗各种病菌。
当然，现在我们能做的就有很多。比如对医院抗生素使用的管控，《医学界》前几天刊登的江苏大医院门诊关闭输液就是政府和医院对抗抗生素耐药的一次努力。除此之外中国部分地区，比如上海，在院外抗生素销售途径上已经严格管理，普通人无法通过药店随意买到抗生素。虽然这些努力来得有点迟，可是终究比始终不来要好。包括WHO在内的权威组织和协会在今年对于感染病类指南的更新中，都一再强调取消许多常规使用抗生素的程序，在某些程序上（比如粘膜感染）可以考虑使用非抗生素类消毒药品替代抗生素。
此外，中外专家不断呼吁的畜牧业禁用抗生素已经迫在眉睫。这次MCR-1的产生和传播，就是来自中国畜牧业对多粘菌素的滥用。
对于普通人来说，如果不希望被这些超级耐药菌感染，那么——注意个人卫生，勤洗手吧！
参考文献
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信息来源：医学界
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