申康的十年之旅
日期：2015/11/6
文／本刊记者 刘也良 王 彤 通讯员 宋国明 申康是什么身份？ 2005年，上海市率先实施管办分开，推进市级公立医院体制机制改革，在这样的背景下，成立了申康医院管理中心。 按照市委、市政府的设计，申康中心作为国有非营利性事业法人，职责定位为两个责任主体：一方面，受上海市国资委委托，作为市级公立医疗机构的国有资产投资、管理、运营主体，履行出资人职责，保证国有资产安全保值和有效利用；另一方面，作为市政府办医责任主体，使公立医院朝着公益性的方向前进，提高市级医疗机构的整体水平，更好地为为患者提供优质医疗服务。 申康中心实行理事会领导下的主任负责制，理事会成员包括上海市卫计委（原上海市卫生局）、国资委、发改委、财政局、教委、人保局、食药监局和医学院校等，目前，申康中心下属28家市级医院，并承担10家三级医院的合作共建任务。 按照所有权与经营权适度分离的原则，申康中心积极探索对公立医院实行非行政化、灵活高效的管理体制和运行机制，使之成为独立、非营利性的医疗市场主体。 因此，上海市政府将市属医院的财政投入和干部任命部分交给申康中心统一管理，让申康中心成为实质上的“出资人”代表，政府主要负责全行业卫生管理、公共卫生服务等，申康中心主要负责公立医院办院方向、重大决策、干部培养任命、财务预决算等，把“该管的管起来”。 申康中心充分尊重公立医院作为独立非营利性市场主体的地位，将人事权、内部机构设置权、院级干部副职推荐权、中层干部聘用权、内部经济分配权、年度预算执行权和人才引进权等事权下放，把“该放的放出去”。 真的需要申康吗？ 这种设计最初让业界的担心是，医院是否又多了个“婆婆”？ 申康中心成立之初，上海市属医院面临最大的问题就是设施设备简陋、容量不足、布局不合理、老百姓意见大，严重影响了医疗服务的流程优化，制约了医学科技水平提高和学科建设，成为群众看病难、看病贵的一大诱因。 当时，一位国家领导人想对上海市的三级大医院进行实地调研，可是上海市找来找去，居然找不出一家可以“拿得出手”的三级医院。 要加强基础建设，需要专业化管理，需要大量资金投入，而且当时建设资金筹措也相对困难。因此，申康中心建立了基建账户，将各医院的政府投入、历年结余资金等集中在申康平台上分配，提高资金使用效率，使各医院的基建项目迅速落地。 申康中心还组织基建专业管理团队，指导医院加强与政府有关部门的协调沟通，协助其了解基建项目的报审程序、建设步骤、财务管理、建筑设计、招标投标等，这帮助在这方面属于“外行”的医院解决了很多难题，客观上也起到了反腐倡廉、避免触犯法律的作用。 10年来，市级医院的基础建设取得了突飞猛进的发展，为医院流程布局改善、医疗技术进步、医疗质量提升奠定了基础。 关于权责问题，上海交通大学医学院附属瑞金医院院长翟介明说：“关键不在于权力的大与小，而是看是否符合国际办医潮流，是否符合我国公立医院未来发展方向，是否符合患者改善就医感受的期望，申康通过监管服务基层，通过服务监管基层，引导院长们规范化、精细化管理医院。” 申康中心的管理者认为，医院作为公益二类事业单位，与绩效相对固定的政府部门、全额拨款事业单位不同，也与企业千差万别，放权的度如何掌握是一门学问，什么样的权力该下放，下放到什么程度，权力下放后又该如何做好监管和引导，耐人寻味。 申康办医很现代 申康中心办医，注重引导医院走向规范化管理，既尊重曾经发挥重要作用的管理经验，又积极推进现代管理理念。 全面预算管理已经成为公立医院管理的重要工具之一，即对医院的全部经济活动采取全方位、全过程的管理，各部门、单位、岗位、人员全部参与，从而一改过去医院的大手大脚，变成今日的过“紧日子”，每一笔花费都用在刀刃上，既不让老百姓吃亏，又要保证医务人员的绩效，还不影响办院的宗旨。 但申康中心并没有将脱胎于企业的全面预算管理经验直接套用，而是建立了以5年规划为基础的3年滚动预算项目管理和以年度工作计划为基础的年度预算管理机制，通过建立季度财务分析制度、开展成本核算等，完成了医院从部门预算向全面预算的转变，从备案制向审核制的转变，从关注预算编制质量向关注预决算执行情况的转变。 这样做，除了提高医院收支的计划性、准确性和精细化外，院长也在这个过程中提高了职业化水平，使院长从不懂财务、不会看报表、不会算账到逐渐知晓，真正了解了各科室的内部情况，学会运营管理。 申康中心实现了对医院的所有经济情况进行管理和处置，既管“芝麻”，更管“西瓜”，真正落实了申康中心作为出资人代表，真正做到谁投资、谁决策、谁收益、谁承担风险，在宏观的部门预算和微观的医院内部预算之间，建立起了中观层面的预算管理体系，使医院的经营既能体现政府的公益性，又能兼顾医院建设发展的需求，使二者协同一致。 以前，医院的战略规划往往是制定好后束之高阁，悬在天空，落不了地，申康中心将规划任务和指标分解到年度计划、与年度预算相结合，规划的执行力度迅速增强，规划从制定、论证到评估、考核一应俱全，充分考虑医院的实际情况，这使医院能够制定各自不同的发展方向，也就使规划能够真正被医院接受并成为全院发展的愿景，医院职工也愿意按照规划做事。 对于经济体量动辄十几亿元、几十亿元的大医院来说，要提高医院经济运行专业化管理水平，规范医院收支情况，还需要“外来的和尚”。 2013年，申康开始向社会公开招聘总会计师，并向部分医院派驻。总会计师将企业的经济管理经验引入医院，不仅要负责财务管理，还要协助医院开展绩效分配、全面预算等，既能够帮助申康加强对医院经济运行的指导和服务，也让医院的财务管理更加专业，加强了成本核算，使公立资源集中服务医疗。 当然，总会计师还是个新鲜事物，派驻后，如何融入医院是个挑战。“医院同企业相比，行业要求不同，财务核算精度和深度不同，管理模式不同，运行状态不同，只能一点点摸索，不断持续推进。”上海交通大学医学院附属仁济医院总会计师周海平说。 申康与医院院长 申康中心办医的理念是“四两拨千斤”，既然经营管理权交给院长，那么绩效考核也要落到院长身上，名义上是考核院长，其实是对整个医院的绩效进行评价。 申康中心从成立之初就开始研究实施院长绩效考核，通过考核一把手，引导医院发展方向，得到了国内外的普遍认同。 很多院长反映，一些千分制的绩效考核指标太多，重点不突出，稀释了主要工作所占的比例，引导力度不强。 申康中心与复旦大学合作开展了课题研究，通过文献评阅、专家咨询等汇总梳理的考核指标多达500多个，但申康中心主任陈建平认为，必须减少：“考核要讲究二八原则，用20%的指标决定80%的行为，也就是所谓‘有所为有所不为，无为无不为’”，考核不是面面俱到，而是考核到点子上。 最终，经过层层筛选，申康中心确定了23个指标，满分100分，根据分数划分A、B、C、D四个等级。院长考核中的92分与医院党委书记的业绩考核直接相关，使党政工作紧扣医院重点工作。 院长们对这种考核办法非常认可，通过绩效考核，院长们抓住了办好医院的主要指标，内化为管理的重要手段，使院长“在千丝万缕中抓住了线头儿”，使得医院真正实现了坚持公益性、保持高效率、调动积极性、发展可持续的改革目标。 比如，申康中心在院长绩效考核指标中加入均次费用指标，引导医院控制费用；通过每万元业务收入卫生材料支出等，引导医院提高有限资源的利用效率，通过每百名卫计人员科研项目经费引导医院推进学科建设和人才培养等。 用复旦大学附属华山医院党委书记（原上海第十人民医院院长、党委书记）顾小萍的话来说：“绩效考核使我们越来越懂得怎么当好院长”，因此，很多院长都将申康的考核评等挂在办公室的显著位置，视为对其管理能力的一种认可。 而这样好的效果也得益于申康在设计绩效考核指标时，充分参考了医院院长们的意见。陈建平说，院长最了解什么样的考核才是科学合理的，医改不能让医院站到对立面，这也是为什么一直强调医务人员是医改主力军的重要原因。 正是有了院长们的参与，申康的院长绩效考核体系才能在没有现成经验、完全靠自主设计的情况下，受到行业认可，院长们清楚，这种考核对医院发展有利，自己也就成了改革最大的推动者，申康的各种举措也得以顺利推行。 申康中心将院长绩效考核结果直接作为院长年度绩效奖惩、选拔任用、评优评先的重要依据，也是医院工资总额核定、政府财政投入等重要依据。 考核以来，获得A等（优秀）、B等（优良）的医院，先后有14位院长书记被提拔任用，1家医院的院长书记因考核D等（不及格）被免职，这就使院长绩效考核真正实现了“有力度”。 可是，也有很多人问，如何保证考核指标的客观公正呢？申康院长绩效考核的数据来源于申康通过医联工程从医院实时抓取到的数据，使考核一视同仁，真实准确，得到了大家的信任。 2006年，申康中心启动建设了市级医院临床信息共享项目，即医联工程。医联工程建立最初的作用是推动医院间临床信息共享、减少重复检验检查、降低医疗费用、提高医疗质量、方便患者就医。 但申康中心后来发现，信息化的作用远超人们的想象，不愧“四梁八柱之一”的名号。申康中心将医联工程提供的数据充分利用起来，实现了实时抓取医院财务、业务数据，辅助决策，全面了解医院情况，为资产使用、廉洁风险防控、全面预算、院长绩效考核，包括后来推行的内部绩效分配改革和病种绩效分析等管理功能提供了强大的数据支撑。 这样，院长绩效考核就真正实现了客观、公正。由于院长绩效考核要评等级，有医院提出，自己各项指标都很好，只有一项不达标，评级的时候应该网开一面，但是申康严格按照医联网提供的指标数据评价院长，公平、公正，并自始至终一以贯之，这使其绩效评价体系一经推出，就站稳了脚跟。也使得10年来申康中心从来没有到医院检查过一次绩效情况，没有给医院增加任何负担。 也正是由于申康评价院长完全用考核指标和业绩说话，因此大家对申康中心培养出的干部认可度高，其他部门也将其作为人事提拔的参考，这就使申康建立起一整套后备干部培养选拔体系，为医疗卫生行业源源不断输送人才，也进一步拓宽了院长的职业化道路，使他们安心走管理之路。 2009年全国两会期间，原卫生部部长陈竺在接受媒体采访时谈到：“上海申康医院管理中心对所管医院做了这种综合评估，而且让院长心服口服，这是很好的经验。” 申康为什么要控床 很多大医院都以扩张床位为发展医院的重要手段，抢占本该在一级和二级医疗机构就医的病人，大医院变成了扩大版的乡镇卫生院。 申康认为这种模式是不可持续的，因此，申康特别强调三级医院一定要顺势而为，提早做好准备：随着我国分级诊疗制度的推行、“互联网+时代”的到来，大医院必须要回归功能定位，力主开发高精尖的医疗技术，从规模扩张、追求数量向控制规模、加强专业化精细化规范化管理方向转变，解决疑难重症病人，真正走内涵建设。 因此，申康系中规模最大的市级综合性医院核定床位只有1800张，申康是如何做到的？ 自2012年以来，上海市级医院实施了“双控双降”、工资总额预算管理和内部绩效与分配制度改革为主要内容的内部运行机制改革，努力转方式、调结构、转机制，以长远发展代替短期效应。 申康中心引导医院开展以“双控双降”为核心的医疗收支预算核定，“双控双降”指的是控制医疗收入增长率、控制医疗成本增长率；降低药品收入增长率、降低卫生材料收入增长率，这些指标作为院长绩效考核指标之一，有效控制了医疗费用和医院成本的增速，引导医院调整经济运行结构，转变医院因单纯追求经济利益、扩大个人分配而导致的趋利性。 原来公立医院的人员工资可分配总额，是医院自己说了算，业务收入越高，就可以分配得越多，导致公立医院追求规模扩张、追求业务收入的现状。申康中心根据患者满意度、服务量、医疗质量、病种难度、成本控制等因素，合理核定每家医院的工资总额和工资总额预算增长幅度，引导医院实现工资总额预算增幅≦医疗成本增幅≦医疗收入增幅≦业务量增幅，这样，就实现了与业务收入彻底脱钩，将外部事业单位改革跟医院内部转变运行机制改革捆绑，保障医院发展的可持续性。 外因要通过内因起作用，申康除了推行外部考核外，还积极探索推进医院内部绩效考核与分配制度改革，指导医院建立了各级各类医务人员的内部绩效考核体系，绩效考核指标必须包含“八要素”：岗位工作量、医疗质量、患者满意度、成本控制、医药费用控制、病种及手术难易度、临床科研教学、医德医风。 通过这样的考核，医院实现了“两切断、一转变”：切断科室经济收入指标与医务人员收入分配之间的直接挂钩关系，切断医务人员收入与处方、检查、耗材等收入之间的直接挂钩关系，转变以科室收减支结余提成分配的模式，体现多劳多得，优绩优酬，从而引导医院开展风险高、难度大的手术，提高救治老百姓急危重症的水平。 在申康的理念之下，各医院根据自身现实情况，开展了很多特色改革，比如仁济医院护理绩效分配向工作强度大、技术要求高、风险大的岗位倾斜，由护理部统一发放。 新机制的春耕与秋收 申康中心的探索破除改革开放以来沿用30年、曾经发挥过重要作用的原有分配模式，因此中间经历了艰难的磨合过程，克服了重重压力，尤其是做了大量的沟通解释工作，在这一点上，申康的院长们发挥了重要作用。 分配是要以绩效为依据、以考核为基础的，要想公平分配，必须做好绩效考核分析，但是由于医疗行为特别复杂，如何深化绩效考核分析，加强结果运用呢？ 为此，近几年来，申康中心遴选发病率高、费用比重大、诊断明确、治疗或处置方式较为一致的33个病种，开展了病种绩效分析，每季度向所有三级医院公布病种绩效情况；运用DRGs标准将诊疗病种进行详细分组，根据病种难度系数的高低确定疑难病种，并纳入考核体系；开展手术难度考核，引导医院多做高难度手术。 因为这些数据都是从病案金莎4399网址 - js4399金沙导航系统直接抓取的，因此，病案金莎4399网址 - js4399金沙导航质量就成了关键，申康将病种难度和手术难度纳入院长绩效考核，院长把压力转给了科主任和医生，因此，医生们越来越重视病案金莎4399网址 - js4399金沙导航质量，认真去做，从而能够科学合理地评价工作量、工作质量、工作效率，将各医院绩效进行同质化比较，从而为分配提供客观公平的依据。 通过一系列的举措，市级医院树立了正确的绩效管理理念，主动提高效率，更专注于诊治疑难杂症和急危重症，收治难度相对较高的病种，开展三级、四级高难度手术、日间手术等，从提高住院业务量转向优化住院病种结构，提高医疗质量、控制费用转变。 内部改革没有外部改革的支撑是不可持续的。比如，为了真正体现医务人员劳务价值，医院实际进行的是在内部拆东墙补西墙，但在医院超负荷工作压力下，内部绩效分配改革的激励作用也是有限的，难以持久，这也是申康推动医院进行内部绩效分配改革面临的最大难题：医保就医付费机制改革、医疗服务价格调整等外部改革必须同步推进，医疗行业为了医改这样的社会性改革已经“先行”，只有外部改革同步跟上，也才能实现有序就医，改善医务人员从医环境，减少伤医事件发生，使医务工作者先行的价值得到体现。 信息来源：中国卫生杂志
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