方向丨段政明：医保要转为主动购买，让经费跟着患者走，医院跟着经费走
日期：2015/10/23
有这么一个真实的故事，有一个医药代表去医院看病，结果开的药都是医药代表所在厂家生产的药，医药代表说，“大夫，你能不能少开点？”这个大夫说，“不是你让我开的吗？”
故事虽戏剧，却真实反映了我国现有医药卫生体制痛点中的冰山一角。近日，人社部社保中心医疗服务管理处处长段政明在中国医药50人论坛发表演讲，对我国医疗保险支付标准的制定原则与办法阐述了自己的观点。以下根据段政明演讲内容整理。
我国自1998年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，2000年就提出了三医联动，从医疗保险和经济学的角度可提炼为三句话：药费要降下来，服务要提上去，医保要兜得住。最近根据《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格[2015]904号文）的要求，人社部和相关部门重新探索并制定了药品价格改革的一系列新标准，这其中规定了医保支付标准的定义，即医疗保险基金向医疗机构或定点零售药店支付参保人员使用药品费用的一个基准。那么药品费用如何定？所谓的基准跟什么有关系？以我个人理念，医保应从目前建立城镇职工基本医疗保险制度以来的被动买单转向主动购买。
我对医疗保险药品支付标准的认识有三点。第一，市场形成交易价格，医保确定支付标准。第二，鼓励医院联合采购，促进医生合理用药。第三，公平公开公正，阳光操作。
实际上，在制定药品支付标准的过程中，中国台湾地区和国外有很多先进经验值得借鉴。
第一，对创新药品可谈判协商。比如，一种是支付封顶。即先由医保基金支付封顶，超过部分由企业承担；再由患者支付封顶，超过部分由药企和医保基金共同承担。一种是量价挂钩。新药进入医保前后的价格应依据销量调整。一种是与疗效挂钩。医保对有效的病例支付，反之不支付。
第二，对竞争性不强的仿制药合理控费。原研药的专利保护期一般为15年，要对此制定一个逐步降低药价的计划。专利期过后，原研药的价格至少打五折。而对竞争性不强的仿制品来说，有人做过相关研究，第一个仿制药的价格大概是原研药的50%左右，那么当有第10个仿制药的时候，价格就相当于原研药的6%~10%。
第三，在管理层级方面，由国家制定流程、省里制定政策、统筹地区确立支付标准是很清楚的。其中很重要的一点是要成立由利益相关方组成的审定委员会。其中既要包括医疗保险的管理方、医疗机构的管理方和代表方，也要包括药品生产和流通企业的代表，还要包括患者代表，以及社会上的人大代表和政协委员。
数据表明，近十几年来，我国医疗保险费用的年增长幅度都在25%以上，但是近3年特别是今年以来，全国社保基金的增长，除了医疗保险的增长刚达到10%，其余四项保险基金的增长率都低于10%，基金的增长不足以支撑医疗保险费用快速支出的增长。因此医疗保险要有一个重大理念的转变，就是医保的被动付费应该转向为主动购买。
而主动购买的第一项，是医保对医疗服务价格、药品价格而言是重要的参与者，更是药品和医疗服务支付标准的制定者和监督者；第二，要建立医保对定点医疗机构的激励和约束机制，实际上就是要改革医保支付方式。目前采取的措施主要有有总额控制和打包付费。
总额控制实际上这就是要促进医疗机构加强内部核算，主动控制成本，规范医疗服务行为，降低医疗费用。总额控制不是总额限制，在控制过程中有结余留用，有超出分担的机制。更重要的一点，确定总额时，医保会统计医院3~5年前的数据，与医院建立谈判协商机制，再加上一些其他考虑的因素。打包付费即按病种付费、按服务单元付费、按人头付费。医保作为医疗卫生资源配置的引领者，要让经费跟着患者走，医院跟着经费走，由此来引导医疗卫生资源的合理配置。
信息来源：医策
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