求是网：对蚌埠药品采购事件的四点看法
日期：2015/9/12
求是网
提要：对蚌埠药品集中采购事件的四点看法：
第一，药品采购改革的首要目标是降价，蚌埠的做法确实取得了效果，应该予以肯定。
第二，蚌埠市的做法确实同一些法律政策相冲突，应该改正。但同时也要看到，这些做法是由于长期以来药品价格管理失控，再加上有关部门之间协调不够，给地方政府留下的政策选择空间已经十分有限。国家有关部门应该为地方试点创造良好条件，鼓励探索、宽容失误，而不能把矛盾和责任都推给地方。
第三，不管行政手段还是市场竞争手段，都是工具而不是目标，“黑猫白猫逮老鼠就是好猫”，而不应该迷信任何一种手段，最终还是看患者是否受益。
第四，要防止既得利益者借改革中出现的问题阻挠、延缓药品招标改革的进程。
今年初，国务院发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》， 2015年内各省份将启动新一轮药品集中采购工作。药品集中采购是新事物，政策尚未完全成熟定型，再加上它触及了医药产业的核心利益，因此成为医改讨论的焦点。
代表不同利益的人，对同一事件可以有截然不同的看法。2015年8月17日，国家发改委办公厅致安徽省政府《关于建议纠正蚌埠市卫计委滥用行政权力排除限制竞争有关行为的函》对蚌埠市在药品招标中“直接确定生产企业”、“对本地和外地经营者设置不同的资质要求”、要求部分药品“单品种让利幅度不得低于25%”等做法提出异议，认为这些做法滥用行政权力，违反了《反垄断法》，限制了自由竞争，要求蚌埠市整改。而蚌埠市也接受了发改委的建议，同时对他们的做法进行了解释。
这本来是一次正常的行政行为。改革就是“摸石头过河”，摸对了、摸错了都不奇怪，否则就不需要改革了。但问题是，在这一正常的行政行为被媒体披露之后，却出现了很多不正常的声音：有些药品企业把发改委的行为说成是“为药企撑了腰、打了气”，“总算出了一口恶气”，有些人借此事否定药品集中采购的做法，把集中采购妖魔化，认为发改委的函将“对其他地方有示范意义”，试图把药品采购引向错误方向。还有人凑在一边煽风点火，“大家快来看呀，他们掐起来了！”这些声音就不正常了。
和任何政策一样，我们判断药品采购政策好不好，最高标准是人民群众是否受益，也就是说是否实现了“降低价格、去除灰色”。特别是对于那些正在改革探索过程中、相应法律尚不健全的阶段，更要慎重做出结论。安徽小岗村开始包产到户的时候，也并没有对应的法律保障，但谁也不能否定其伟大意义。
按照患者受益这一标准，我们对蚌埠以及其他一些地方的药品采购新政，有如下看法：
第一，药品采购改革的首要目标是降价，蚌埠的做法确实取得了效果，应该予以肯定。
药价虚高是当前医疗卫生体系的症结，提成回扣，商业贿赂，乱象丛生，屡禁不止。降价固然不能解决一切问题，但却是解决一切问题的必要前提。当前的药价虚高并不是虚一星半点，2009到2013年，全国药品制造业产值从5800亿元上升到1.83万亿元，药品流通业产值从4026亿元上升到1.12万亿元，这样超常的增长，不可能是真实需求导致的。中央改革领导小组审定的公立医院改革方案规定，力争2017年试点城市公立医院药占比总体降到30%（目前为45%左右）。
目前我国经济增速下降，医药费用让财政和群众都不堪重负，降价是大道理、硬道理。经了解，蚌埠市实行单品种带量采购的药品，排名前30位的品种有21个品种中标，药价降幅25%，打包带量采购平均降幅19%，配送企业由原来的100多家压缩至16家，这些均是同医改的总目标完全一致的，改革确实取得了效果。
第二，蚌埠市的做法确实同一些法律政策相冲突，应该改正。但同时也要看到，这些做法是由于长期以来药品价格管理失控，再加上有关部门之间协调不够，给地方政府留下的政策选择空间已经十分有限。国家有关部门应该为地方试点创造良好条件，鼓励探索、宽容失误，而不能把矛盾和责任都推给地方。
之所以不少地方被迫采用强制降价的办法，是因为冰冻三尺非一日之寒，破非常之局须非常之势。由于长期以来药品价格管理混乱，目前的药价已经远远偏离正常成本水平，形成了错综复杂的利益链。价格管理混乱又刺激药品成为许多地方的经济增长点，形成“多、小、散、乱”的市场结构，极大地增加了交易成本。地方政府不是在一个理想中规范的市场上开展药品采购的。他们采取强制降价等办法，以抓住主要矛盾，尽快破除旧机制，是有一定合理性的。
比如，有的地方对本地和外地配送企业采取不同的标准，这违反公平竞争的原则，但也有一定合理性。当前药品配送企业过于分散，外地企业和本地企业相比，本地企业配送半径小，配送成本低，机动性强，适合基层医疗机构。如果这些中小型企业和外地大型企业同一资质条件，则无法参与投标。对这类问题，应该把药物配送率纳入政府考核指标，用结果说话。同时着力推进药品生产配送企业的整合，而后才能有条件真正做到一视同仁。
再如，一些地方采取实际上照顾本地企业的做法，这不符合市场经济的原则，但是从实际出发，也有地方政府的苦衷。对于那些经济发展依赖药品企业的地方（而这种地方为数不少），一旦本地企业一次性退出市场，将带来社会不稳定的危机。当然，从长远来看，必须建设统一市场。
但是近期对于地方政府关心的就业、社会稳定问题，也必须统筹考虑。而之所以形成了地方对医药产业的依赖，也正是长期以来产业政策偏差的结果。国家有关部门应该创造条件，支持医药行业的产业整合和转型升级，让过剩的产能平稳退出，才能真正有利于统一市场的建设。
再如，不少地方的本地配送企业，同医院有较深的债务关系，蚌埠就有的医院负债过亿。为了避免医院资金链断裂，地方政府不得不在招标中照顾本地企业。这个问题说到底是国家有关部门迟迟未能落实公立医院的财政补偿政策、逼迫医院负债经营所造成的。
只要公立医院财政投入不到位，就不可能真正破除对药品收入的依赖，药品招标就会还会出现这样或那样的扭曲。有关部门应该因势利导，尽快把公立医院财政补偿措施落实到位，化解债务，才能真正促进药品招标规范进行。
还有些人认为，一位强调“降价”可能导致质量差的药品入围，这个担心是有道理的。但这个问题要靠加强药品质量监管来实现。药品价格是招出来的，质量是管出来的，这是两回事。如果质量监管不到位，不管是便宜药还是贵药，都会有质量问题，不能以此为借口否定低价中标。
第三，不管行政手段还是市场竞争手段，都是工具而不是目标，“黑猫白猫逮老鼠就是好猫”，而不应该迷信任何一种手段，最终还是看患者是否受益。
药品是一种特殊的商品，生产门槛高、需求弹性小、具有一定垄断性。因此，世界各国都不是仅仅通过市场竞争来确定药价，而是采取各种管制，甚至是非常严格的管制。在这个问题上，不能迷信教科书的教条。
例如，几乎所有的西方发达国家都会采取药品定价控制。一些实行社会保险的国家，政府还会设定医保参考价格。除了政府直接定价之外，还有国家采取价格冻结或削减的办法，法国有一套与药物消费量相联系的价格削减方案，当药物价格上涨，导致医保基金出现风险时，政府就会降低药品价格，削减幅度通常在3%~20%之间。
更进一步，一些国家不仅政府管制药品价格，而且还限制药品企业的利润。OECD国家中，控制药品利润的包括捷克、韩国、墨西哥、西班牙、土耳其、英国等。其中，实行全民免费医疗的英国是最为典型的实施药物利润控制的国家，英国政府还同时管制药厂的营销费用，不得超过销售额的9%，这个比例大约是西班牙、意大利和法国的三分之二水平，也远远低于美国22.5%的水平。当制药公司的实际净利润超过上限时，该公司只能面临两种选择：要么降价，要么将超额利润上交给卫生部。
美国法学家霍姆斯有名言：“法律的生命在于经验而不在于逻辑”，从实际的经验看，西方发达国家也普遍采用政府直接定价、指令性降价的方式来控制药物价格。虽然表面上的名称有所差异，但实质是一样的，那就是发挥政府的规模优势，同药企进行集体谈判，将药价控制在合理水平。
法律不是教条、市场也不是天条，一切取决于如何才有利于最大多数人民的利益。从我国历史上看，90年代实行过一段药品市场完全放开、让医院自行采购的时期，而那一时期恰恰是药品价格上涨最快、以药补医机制形成的时期，事实已经证明，在药品流通环节利益链已经固化的情况下，靠医院自主采购不可能消除价格水分。
有人认为，蚌埠市卫计委发布公告要求部分药品“单品种让利幅度不得低于25%，否则就永久不予采购”的做法，滥用了行政权力，违反了市场经济原则，这种看法不正确。蚌埠市的做法在手续上确实不规范，但实质是合理的。
之所以说手续不规范，是因为没有明确区分“作为政府部门的卫计委”和“作为采购者的公立医院联合体”这两个角色。但是在实际上，卫计委作为公立医院的出资人，建立平台组织公立医院集体进行药品询价采购，是完全符合法理的。
在医疗领域，政府既是监管者，又是公立医院的所有者，这两个角色并不矛盾，公立医院是非营利性的，不像企业那样存在盈利性和公共利益的冲突，所以卫计委两个角色的目标是一致的，那就是为群众提供安全优质方便价廉的服务。从国际上看，举办公立医院的国家，管医职能、办医职能、采购职能，通常都是集中在一个部门。
因此，卫计委以“公立医院招标联合体”的名义要求药企降价25%，这不是强买强卖，也不是滥用行政权力。我就出这些钱，你愿意卖就卖，不愿意卖可以不卖，这是采购者应有的讨价还价的权力。政府并没有强迫药企非卖不可。
既然是谈判采购，谈成和谈不成都是正常的，政府没有义务保证企业一定挣钱。集中采购也并没有改变公立医院的采购主体地位，只是从过去的单独招标转变为联合招标，这也是国际上通行的做法。当然，在手续上应当更加规范一些，明确“公立医院采购联合体”的采购主体地位。
援引《反垄断法》来规范药品采购行为，也不尽合理。《反垄断法》规定：“中华人民共和国境内经济活动中的垄断行为，适用本法”。但是纵观国际，医疗政策往往不是单纯的经济政策，而是更加侧重于社会政策，通过社会领域的法律法规来规范。我国目前还没有专门的《卫生法》，这是我国法律体系的缺陷，将来应该在实践的基础上，把药品招标采购的成功办法用立法形式固定下来，使其真正符合医药行业自身规律。
第四，要防止既得利益者借改革中出现的问题阻挠、延缓药品招标改革的进程。
药品招标改革是一场革命，受益的是老百姓，损害的是过去靠回扣、提成等不正当手段获益的企业和个人。习总书记曾引用列宁的话说：“数学公理要是触犯了人们的利益，那也一定会遭到反驳的”。发达国家药占比通常在20%以下，而我国目前达到45%，即使下降到30%，每年也将让这些人损失约3000亿元的利益，阻力之大可想而知。
从2010年基层医改实行基本药物招标采购以来，基本药物价格下降，但是一些既得利益者极力抹黑，把一些地方由财政投入不到位、改革尚未完成所表现出的问题，如基层患者流失、一些医务人员收入下降等，一概说成是基本药物制度带来的问题。
实际上，在完全按照国务院医改办部署进行改革的地方，这些问题并没有出现。基层医改的用药量只占全国的20%，之所以他们极力反对，最担心的就是国家把新的集中采购办法推广到公立医院，控制公立医院的药物费用。
这一次，一些代表药企利益的媒体、公众号、学者如此活跃，仍然同上一次的手法一样，那就是借着改革尚未完成的时间窗口，把改革中出现的一些问题无限放大，来抵制和阻挠药品采购改革的进程。每年两会都有一些医药界人大代表，不是代表人民，而是代表自己的行业在说话，甚至连“中国的药物费用世界最低”这种奇谈怪论也出来了。
一些改革试点省控制药价的努力，遭到很多药品企业无端指责，一些医药行业组织向政府领导及有关部门施压，为药品企业寻求保护伞。对此，各级党委政府和有关部门要有主心骨，既要闻过则喜，欢迎一切批评和挑剔，努力完善改革，但也要擦亮眼睛，分清哪些是好话，哪些是陷阱。更要主动避嫌，不要被既得利益者牵着鼻子走，不要有意无意地成为既得利益者的代言人和同盟军。
改革需要政府、企业、社会相向而行。政府部门之间要相向而行，中央和地方要相向而行，企业和政府也要相向而行。当前，我国经济增长进入新常态，财政收入增速趋缓甚至下降，居民看病负担已经很重，药品费用非控制不可，这是不可逆转、不可阻挡的趋势。
对企业来说，要树立合法经营、回报社会的理念。个别企业试图以断药来威胁政府让步，这是做不到的。在商言商，这家企业不供应，自然有企业来填补空白。就算都不供应，政府也完全有足够的能力组织生产。
当年中国在“一穷二白”、被封锁禁运的时候，都有办法为老百姓生产基本药品。1953年“一五”计划的156个重大项目中仅有的3个民用工业，其中药厂就占了2个（华北制药和太原制药），开创了我国大规模生产药物的历史。今天我国已经是世界第二经济大国，还怕老百姓吃不上药？
对政府来说，关键是增强战略定力，做好自己的事。改革不可能不犯错误，但只要是从人民利益出发的，就不怕别人指出来，批评和自我批评本来就是光荣传统，“君子之过，如日月之食也。过也，人皆见之。更也，人皆仰之”。正义必胜，人民必胜，这是包括药品采购改革在内一切改革的标准。坚持这个标准，再难也能成功。违背这个标准，就一定会失败。
信息来源：医药精英俱乐部
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