分级诊疗：“加床”禁令下的冷思考
日期：2015/9/6
国家层面正加大分级诊疗推进力度，为避免应对一纸政令现象的发生，各地医院亟需厘清认识、合理定位、采取措施。
来源：健康界 作者：孟庆远
国务院总理李克强9月1日主持召开国务院常务会议，部署推进分级诊疗制度建设，合理配置医疗资源，方便群众就医。分级诊疗已成大势，各地虽积极响应探索，但具体路径似乎并不明朗。
日前，郑州市卫计委颁布“加床禁令”，严禁全市二级以上医疗卫生机构在消防通道（含病房走廊、电梯前区域以及室内其他公共区域等）加床，以此保证医疗质量和生命安全，降低患者就医成本。文件一出，民众担忧四起。
作为一个基层医院管理人员，笔者认为，实行“零加床”必须首先寻找加床的原由，然后对其进行科学、细致、合理的处理，而不能仅凭一纸禁令做减法来“清除”住院病人。否则，不但不能得到社会的认可，还将进一步拉大医患距离，引发医患冲突。
那么，加床的主要原因有哪些呢？
基层医疗水平低，患者越级治疗
基层医疗卫生机构医疗水平低，不能按顶层设计施行定位职能作用，在百姓中失去信誉，致使患者越级到城市医院住院。享受城市优质医疗服务已是目前有目共睹的现实，此举在某种程度上增加了城市医院的住院患者来源，而城市医院也不得不采取加床措施来应对。例如原阳县13个乡镇卫生院仅有3名高级职称医务人员，大型医疗设备短缺，其诊断正确率、准确率和治愈率可想而知，越级住院现象司空见惯。
医保支付调控无力
目前城市与基层医疗机构医保统筹报销比差距小，没有对基层患者起到合理、有力的控制作用。外加除个别慢性病外，大多数门诊消费不予报销，许多基层和城市患者都竭力走住院报销渠道就医，希望减少医疗消费自付量。
分级诊疗制度执行不力
分级诊疗制度旨在让各级医疗机构发挥其定位功能作用，大医院开展医疗科研和对疑难杂症的治疗，基层医疗机构则负责常见病多发病的治疗和危重病症的急救，以此科学、合理控制部分病人赴上级医院就诊，同时也可实现医疗资源效益最大化。但由于目前尚缺乏具体、细致、严格、可行的控制标准和操作办法，加上监督考核不力，越级到城市医院就诊住院现象仍普遍存在。如临床路径管理、住院标准、转院标准及相应的考核指标办法等均不健全，从而出现小病住院、越级住院，加大城市大医院住院量和加重病人住院难。
逐利机制让住院成为医院创收的来源
药品零加价、政府财政补贴不力、医疗服务价格调整困难等，为公立医疗机构的正常运行带来诸多困难，使得部分城市公立医院不得不考虑业务收入的重要来源——住院收入，从而增加或“挽留”住院病人。例如个别城市大医院通过在大内科、大外科及全院病房进行床位调配，或医院由总院转分院，即便是不加床，也没有减轻医务人员工作量，很难提高服务质量。
传统孝道使然
传统孝道让百姓看病时承担着一定的道德风险，特别是子女为父母看病，似乎只有去大医院才能达到尽孝的目的，许多子女承受巨大经济压力到大医院让父母住院看病。
如此等等，增加了城市医院的住院量，加床现象也就见怪不怪，成为正常现象。那么，怎样才能实现“零加床”，让患者尤其是基层百姓接受呢？笔者认为，一是要加大力度提高基层医疗机构软硬件水平，使其医疗实力真正满足基层患者的要求，使其主动放弃越级治疗；二是拉大不同等级医院医保报销比例，加大基层医保报销比例，并出台和履行严格的上转手续及监管制度；三是上下级医疗机构共同严格、科学、合理实行分级诊疗制度；四是加快对医疗机构运行机制的改革步伐，从根本上铲除城市公立医院逐利运营意识；五是大力宣传现代医疗健康知识，改变传统孝道观念，合理减少城市医院的住院量，让城市医院能够发挥其职能作用，为住院病人提供先进、有效、安全的医疗服务。
关于分级诊疗，个别地区已开始尝试。浙江2010年就开始实施基本医疗保险门诊统筹，参保、参合人员不住院也可以享受门诊报销；河南洛阳开展“规范诊疗年”活动，每季度对医疗卫生机构进行督查，并将80余种常见病、多发病纳入临床路径管理范围，进行标准化治疗，以提高床位周转率，缩短平均住院日；焦作推行社区家庭医生契约式服务，通过实行老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者和低保人员等重点人群优先签约、优先服务，消除疾病隐患，缓解大型医疗卫生机构的床位压力。也有医保监管部门对“骗人加床”套取新农合、医保资金进行严厉打击，也有建立科室间、病区间的“床位弹性调配”机制，提高床位使用率等。
信息来源：健康界
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