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“二次议价”冰火两重天

日期：2015/7/19

近段时间以来，“二次议价”又成了人们关注的热点，力挺派和反对派均言之凿凿，称有充分理由支撑自己的观点。

力挺派认为，应该尽快取消药品统一招标制度，建立由买卖双方进行、政府监督的议价采购，真正建立由买卖双方主导的采购体系，真正实现药品流通的市场化，由市场这只看不见的手把握价格发展，完善相关法律法规，政府部门履行监管职能，而非充当主导者。而反对派则认为，“二次议价”很有可能成为一些人获益的手段，会给医药行业带来不可估量的危害。
从定义上来看，“二次议价”是指医疗机构在省级药物招标结果的基础上，对中标药品进入医院采购之列时进行再一次杀价，使得药品价格由目前普遍认为的“暗扣”变“明扣”。尽管争议不断，但多地放开“二次议价”的政策仍在陆续出台。
“二次议价”究竟是馅饼还是陷阱？

“二次议价”政策尚不明朗
从国家政策层面看，2015年年初发布的7号文中提出，“公立医院改革的试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购”。不久，国家卫计委政策与基本药物制度司副司长孙阳就公开表示坚决反对“二次议价”。5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，在降低药品和医用耗材费用的规定上又表示支持二次议价。这也预示着此次确定的66个医改试点城市均将面临以市为单位的“二次议价”。
医药界冰火两重天，医药企业无不为先行开启“二次议价”地区药品采购价直降20%忧虑重重。不料，原本医疗机构医改政策设计中并未涉及“二次议价”的企业让利，却在推行的医疗费用结构性调整设计方案中出现偏差，导致医疗机构不仅直接拿走远远超过医院药品加成的“二次议价”让利部分，同时又从医疗费用大幅调整中得到双重收益。而利益严重受损的则是国家、消费者和广大医药企业。
如何在有效控制医疗费用无序增长的同时，有效提升医疗服务质量和水平，才是医改的核心与目标。然而，当下正高歌猛进的“二次议价”却并未兼顾二者，其带来的负面影响不可小觑。

医疗机构获益大幅增加
近期已有多地传出“二次议价”松绑的声音。据了解，各地药品加成幅度在10%~15%不等，如今“二次议价”让利幅度早已超出该幅度。在计划对医疗机构诊疗费用、人员薪资等进行结构性调整时，并未顾及到取消药品加成时所设想的，减少医疗机构在药品上的国家补贴和提高诊疗费、护理费、手术费等医疗费用。“二次议价”的推行，使得医疗机构获益大幅增加。
同时，在公立医院试点改革指导意见中，试点医院30%药占比+20%耗材占比，合计50%的费用控制目标与以往全国平均40%~45%左右的药占比相比，只增不减。对患者和国家来说，支出负担并没有减轻，更有可能继续加速增长。再加上诊疗费、手术费等医疗服务收费大幅上涨，控制医疗费用增长目的初衷非但没有达到，甚至有适得其反之虞。
以牺牲国家利益、患者利益和医药行业利益而保医疗机构利益，致使医疗机构利益翻倍，这样的医改定位自然无法有效控制与降低医疗费用，提高医疗机构规范化服务质量。

医药企业利润一压再压
取消公立医院药品加成，实行零差率，目前仅在个别省份推广，“二次议价”则是以地级市为单位推行。这就造成了未实行药品零差率的医院，一边享受药品加成带来的收益，一边享受“二次议价”的让利。以药养医非但没有杜绝，反而变本加厉。
从企业角度来看，假设二次议价让幅为20%，将意味着企业产品净利直接下降20%，已超过医药行业平均利润率。不仅基药、低价药无法生存，新药也面临同样困境。造成相当多的产品去除企业前期巨额研发投入、营销投入、固定资产投入、人员薪资、税费等各项开销后，甚至连毛利率都不能保证。无疑，“二次议价”的继续推行受益的只是那些价格虚高的产品，而货真价实的产品将难以生存。
显而易见，无论是在省标基础上进行二次议价，还是对医疗机构进行直接让利，“二次议价”都让医药企业苦不堪言。
有分析人士认为，“如果只做结构性调整，不做根源性治理，药占比看似降低，对个体费用和总费用增长不加控制，未建立有效的处方先审核再划价的监管制度，以及完善的患者权益保障制度，大处方依旧，大检验、高耗材来袭，加之手术费、诊疗费等大幅提高，只会继续全面推高医疗费用”。

多地二次议价松绑
到目前为止，多地传出“二次议价”松绑的声音，但议价方式有所不同：
福建在2014年发布的《福建省2014年医疗机构药品集中采购实施方案》中，明确指出“各设区市、平潭综合实验区和省属医疗机构在最高限价基础上，以药品带量采购、量价挂钩方式进行议价和采购。”其中，三明作为试点城市，为了降低药品价格，在“全国最低价”的基础上通过商业公司与厂家的询价报价之后再遴选出更低价格的品种。
辽宁 2014年7月，辽宁省朝阳市公布了其市级药品招标采购方案，提出“成本分摊”这一概念，其中规定企业在原中标价格的基础上再度降价，最高降幅高达30%。取降价幅度最高的为最后的中标企业，进入医疗机构，以此挤压企业利润空间。
湖北 2014年9月，湖北省卫计委出台《湖北省医疗机构药品集中采购管理办法(试行)》，文中明确“允许二级以上医疗机构探索以带量采购的方式与药品企业进行议价采购。药品议价应以全省二级以上医疗机构药品集中招标的中标价格为议价基准，准其最终采购价格（含配送费用）不得超出基准价格。可探索汇总多家医疗机构药品品规采购数量，以带量采购方式联合与药品企业进行议价采购，最大限度降低药品采购价格。”
陕西 2015年3月，陕西省宝鸡市药采中心公布了第一批进行议价的药品和耗材目录，并通知相关企业进行议价。
重庆 2015年重庆市政府办公厅下发了《关于实施医疗保险药品支付标准(试行)的通知》，6月1日起正式实施。相关人士认为，重庆医保支付价标准的提出是真正的三医联动，因为这一医保支付价标准的制定，是医院、医保、医药改革的联动。其核心是就低不就高，鼓励医疗机构与药企进行二次议价。医保药品支付标准确定后，如果医院与药企采购的药品价格低于标准，那么中间的差价归医院。如果采购价格高于标准，超出的医保不报销。这样一来，就低不就高，能促使医疗机构与药企进行二次议价，把药价降下来。
江苏 2015年4月，江苏药品集中采购的征求意见稿广为流传，其中规定中标价直接由市级单位组成联合体，与药企进行分类价格谈判。在竞价分组双信封入围后，市级价格谈判占据主导地位。按照量价挂钩原则，入围企业根据医院预计采购数量提出供应价格，双方进行谈判。
安徽 2015年4月初，安徽蚌埠卫生局挂出公立医疗机构临床用药单品种带量采购询价公告，要求单品种让利幅度不得低于25% ，即与省中标价相比至少下降25%。同时，蚌埠市还发布了《蚌埠市公立医疗机构临床用药带量采购(市区）招标公告》，要求企业与省中标价相比让利幅度不低于总金额的15%；成交供应商必须确保采购集团所属乡镇卫生院及社区卫生服务中心的配送，其让利幅度不低于5%。
河南 2015年4月16日，《2015年河南省关于启用省医药集中采购新版平台的通知》发布，其中在改进中标价格管理中提到：“将网上交易目录药品的原有中标价格作为采购限价，进一步增强医疗机构在药品采购中的参与度，充分发挥市场机制作用，探索带量采购、量价挂钩、款价挂钩等办法，在不高于采购限价的前提下，由医疗机构与配送企业协商确定药品实际采购价。”
宁夏 2015年5月，宁夏发布《宁夏回族自治区药品中标（成交）价格监测动态管理办法（试行）》，议价方式包括以下几点：1.采取双信封制公开招标的药品，中标价格为医院采购价格；2.部分专利药品和独家药品采取价格谈判机制，谈判结果为医院采购价格；3.妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液和常用低价药品实行集中挂网，挂网参考价为医院采购最高限价；4.国家招标定点生产、议价采购的药品，谈判议定的价格为医院采购价格。
四川二次议价的方式以带量采购的形式出现，与之前模式相比有以下几个亮点：1.四川省级挂网价格的取得没有采取同品规品种相互竞价的方案，而只是自己厂家药品最低五省平均价作为挂网限价；2.二次议价的试点城市只有南充、广元、攀枝花三个地区；3.省卫计委对二次议价降价的结果是让利于民，不作为采购方的收益，并且将会把这个价格输入全省集中采购平台。
浙江 2015年5月中旬，浙江省卫计委联合多部门出台《关于创新全省药品集中采购机制的意见》，尽管意见稿全文没有提到允许二次议价，但却表示医疗卫生机构药品实际采购价格低于药品医保支付标准的差额部分上缴同级财政，并通过考核奖励医疗机构。
海南 6月9日海南省卫生和计划生育委员会近日发布通知称，县级及县级人民政府、国有企业（含国有控股企业）举办的有资质的非营利性医院采购高值医用耗材必须全部参加集中采购，鼓励其他具有资质的医院自愿参与高值医用耗材集中采购。这就意味着，国家卫计委曾规定的“不许二次议价”，现在变成了省级卫计委明文规定的“二次议价”。

政府、学者、药企对“二次议价”的态度
国家卫生计委药政司副司长孙阳曾表示，坚决反对二次议价。他表示，相关部委正在制定《建立药品价格谈判机制试点工作方案》，对专业药品、独家产品建立多方谈判机制，医院按照谈判结果采购药品。
常年研究药品招标政策的九州通集团营销总顾问耿鸿武认为，“二次议价”是市场机制发挥作用的一个重要手段，也是使“暗回扣”转“明回扣”的唯一手段，随着民营资本进入医疗机构的比例越来越高，他估计此种方式有燎原之势。
赞同“二次议价”的学者认为，禁止医院“二次议价”在一定程度上遏制了企业进行公开透明的价格竞争机制发挥，迫使企业选择私下非法“回扣”竞争，在官员、药企、院长、医生、医药代表之间建立隐性利益链条，使得药价虚高、滥用药、看病贵、医患关系紧张等问题日趋严重。

但药企和业界专家普遍认为取消破除以药养医，建立补偿机制，应该由政府买单。任何政策都是为了更好地服务于医改，解决群众看病难、看病贵的问题。如果能够在二次议价和破除以药养医之间找到最佳平衡点，或许可以达到降低药价的目的。

信息来源：中国药品流通

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