上海带量采购的探索与思考
日期：2015/7/17
自2010年起，上海率先在全国实行由医保部门牵头进行药品招标采购工作，并从2014年开始进行带量采购的工作试点，在这一过程中，上海的工作可圈可点，多次成为其他省份学习的对象，提出的一些基本原则也与国家15年出台的7号文件高度一致，成为药品集中采购模式的重要探索者。本文为上海人力资源社会保障局医疗保险处龚波处长在中睿咨询《最新70号文件解读与企业应对》研讨会上的演讲整理而成，对上海医保部门接管招标之后的工作进展情况进行了细致的介绍，并对未来招标采购的方向和“二次议价”的现状提出了自己的思考。
上海做药品招标是从2010年开始，我们正式由医保部门牵头做这个事情。2010年到2012年，我们主要做的工作是把上海的招标工作机构整建制划归到人社部门管理，并且进行了机构的升级和人员编制的扩充。从2012年开始，我们基本每年只做一件事情，2012年做了基本药物的大包装、简包装工作，今年我们还要进一步完善。2013年开始我们研究建立上海全市性药品阳光采购平台。2014年，我们正式带量采购有三个品种开始试点，现在已经开始执行了。就是说，我们每年都在考虑做一些创新的东西，但是我们这个步子迈的比较小，主要是想不要走回头路，要想清楚了再去做。
谈到具体的招标政策，离不开大的背景。现在我们面临着经济新常态，经济开始发展的不是那么快，对我们医保基金的收入也有很大的影响。我们医保管理费用的工作压力也越来越大，所以我们一方面要增加和扩大覆盖面，夯实基金征缴，另外一方面要优化我们的支付方式，把医保手上的钱管好，要开源节流。另外我们还要做好药品集中招标采购工作，降低药品的虚高价格。第三个方面是现在老百姓越来越关注生活质量，药品食品的安全问题越来越引起重视，药品集中采购，不仅要保障我们的数量，而且要保障质量。所以我们药品招标不能用单一的模式来考虑，不是所有的药品都是虚高的价格，应该根据市场供应关系来确定药品多种的采配模式。
基于经济、政治和社会的新常态，上海考虑药品招标，有几个基本思路。首先是始终坚守药品供应保障的底线标准。我们2012年真正开始做药品招标的时候首先做的不是降价，我们把基药招标以后从基层消失的药重新挽救回来，让它在基层能配得到。所以我们首先解决的是老百姓能够配得到药，看得好病，而不是一下子把药品价格降多低。二是发挥市场在配置资源当中的决定性作用，包括带量采购就是很重要的体现。三是有效实现政府提供服务与综合监管的有机结合，政府一直讲要加强监管，怎么样能够做到有效的监管，首先还是要提供服务。有了好的服务，人家才会接受你的监管，自然而然你监管的目的就能实现。
基于这些基本的思路，我们确认了上海药品集中招标的几个目标。首先保障药品的供应和质量，配得到药，看得好病。二是要降低药品的价格，减轻药费负担。上海市政府把药品招标工作交给我们医保部门，是要真正让我们节省医保费用，降低药品的价格，这是我们监管部门永远逃不开的责任。三是销遏制药品购领域的腐败维护公平正义。第四个方面是要推动行业整合，促进健康发展。通过药品的带量采购，通过阳光采购，能够还给我们一个正常的业态，让我们的企业能够没有压力的去做好我们的工作，不要因为某些暗箱操作的东西整天跟老板汇报，大家都在台面上，其他企业做不到的，我也做不到，真正实现阳光采购，我们希望能够营造这种环境。
招标工作这两年主要做了三个方面的工作：一是机构建设。我们药事所划归到医保以后，机构从副处级变成正处级，人员编制从13个变成30个，从原来差额拨款变成全额拨款，这是很重要的，必须要有足够的人来做这个事情。二是制度建设。我们制度设计过程当中考虑的是目标模式是什么，三年前我们上海开的座谈会，提出来药品应该是分类采购的概念，量大面广的叫带量采购，量小的或者说是急救抢救的应该挂网采购，中间层面我们提出来限价采购的概念，三年以后我们看到7号文指导意见讲到的跟我们当时提出来的没有大的变化，我们很欣喜的发现，原来认清的形势没有错。所以我们上海这两年一直按照这个方向在做。三是科技支撑。打造阳光采购平台，提升技术支撑的系统。我们去年开始建的阳光平台，今年运行了半年，我们设计了一个专业的手机APP应用，能实时上海医疗机构采购药品的情况，哪些有退货单对应，采购价格跟中标价不一样的都可以看到。应该来说，我们做到了阳光平台，能掌握实时的数据。
两年前我们提出来带量采购，最早国家讲的是量价挂钩的概念，还不是带量采购。应该说量价挂钩是更高层面，带量采购暂时还没有做到量价挂钩的时候我们做的方式。所以当时我们提出来应该是量价挂钩。对于量价挂钩来讲我们有两种解释，最简单的就是买的越多越便宜，这是简单的。如果扩展的话，招采结合，汇款时间的保证，医院库存的管理，这些都属于我们量价挂钩里面的一部分。我们讲参考国际上的通行做法，最理想的方式是什么？一品一厂，直接汇款，独家配送，当然这都是理想的模式。
带量采购表面问题是只招不采，量价不挂钩，但其核心的问题还是没有解决好质量跟价格的关系。这方面我们自建了一个质量综合评价体系，兼顾了系统、临床、药学一致性。并且学习国际的通行做法，主要是香港医管局的做法。在这个基础上，我们的基本做法是所有来的药品，在同一平台上面，通过我们的质量综合评价体系筛选出来以后，价低者中标，只中一家。技术路线有了，我们选了三个很小的试点品种，像盆景一样，但是量大面广的基药，分别是阿莫西林口服常释剂、头孢呋辛口服常释剂、马来酸依那普利口服常释剂，这三个品种的用量在上海都是超过一千万的。
我们先做口服的，已经有一定数量的优质企业，这三个品种我们事先已经对所有国内生产企业摸过底，保证中标的结果，中标品种的质量是有保障的。做的原则是先行试点，从个别品种开始，明确工作职责。具体操作是我们药事所，方案制定是药招委，方案的主体是医院，尊重现状，平稳起步。
我们做药品招标采购，实际上最近这一两年困惑也很多。我们一直觉得医改提出来的医药分开方向是对的，但是今年以来，二次议价、强制要求降价幅度这样的情况到处都在出现。今年又在讨论医保支付价格概念或者说医保支付价格标准，目前大家认为有可能会鼓励医院议价，议出来的价格跟医保支付价格挂钩，有些地方通过二次议价与医保支付多出的差额部分上交政府财政，通过考核再把钱拨付到医院。这样的方向和我们之前讲的医药分开是不是有点偏了，我们最近一直在考虑这个问题，但好像没有人给我们一个比较满意的答复。
目前在我们国家从新药注册到老百姓能够使用，要通过药物定价、医保报销、省级招标，二次议价等等过程。最近有一点变化，定价放开了，医保报销还是有，省级招标也有，二次议价变成明的了，此外我们又多了一个医保支付价格或者是医保支付标准。我们怎么样让这个过程短一点，让一些好的药老百姓能够配得到？在这个监管的过程中，一环套一环增加了时间，一方面大家会怀疑政府部门是权力寻租，另外一方面增加了药品的成本。多一道环节，企业可能多一个部门，多一部分人去做这个事情，去跟企业、政府、医院公关或者做解释，当然这里面有明的或者是暗的，这些最后都化成了药品价格，看似是老百姓，实际上80%到90%都是医保在买单。所以我希望接下来整个政策环境能够尽量的集合度高一点，能够更加有效一点，让我们的企业在比较好的环境中公平竞争。让我们老百姓用药的可及性能够进一步增加。
信息来源：医药信息链
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