医改终极方案！商业保险介入基本医保（模式汇总）
日期：2015/7/15
根据相关媒体及公开资料整理
安徽、甘肃医改再深入：商业保险攻入基本医保领域
【安徽】据中安在线(合肥) 报道，安徽省将以商业保险机构经办基本医保为突破口，推进基本医疗保险管办分开、政事分开。商业保险入局基本医保，是医改引入市场机制的关键落子，商业保险发展壮大，消费者有了多种选择，可以让更多类型的医疗平台生存壮大。一度被排斥在基本医保之外的商业保险，不仅已经得到国家的正式认可，还在安徽等省开展试点。
安徽将在城乡居民基本医保已经并轨运行的统筹地区启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点，承办城乡居民大病保险和参与经办城乡居民基本医疗保险业务。
首批试点包括25个统筹地区，分别为并轨到城镇居民医保的统筹地区：合肥市、芜湖市、马鞍山市、铜陵市；并轨到新农合的统筹地区：肥东县、肥西县、长丰县、庐江县、巢湖市、濉溪县、繁昌县、谯城区、涡阳县、颍上县、临泉县、阜南县、太和县、芜湖县、南陵县、青阳县、石台县、东至县；政府直接管理的统筹地区：界首市、广德县、宁国市。
目前，相关部门正通过招标选择若干家商业保险机构，提供基本医疗保险业务经办服务。各试点地区可通过谈判从中标的商业保险机构中自主选择一家参与经办本地城乡居民基本医保业务。下一步将制定对商业保险机构的考核办法，建立健全激励约束机制。
【青海】据悉，另一个医改试点省份--青海省也将在格尔木和互助土族自治县的基础上扩大商业保险经办城乡居民医保试点
近日，青海省医改领导小组确定将黄南藏族自治州和果洛藏族自治州纳入2015年商业保险机构经办城乡居民医保服务试点范围，决定8月份正式启动两州试点工作。
医疗保险经办业务的主要内容是：城乡居民医保住院费用审核、异地住院或在定点医疗机构外住院费用支付、特殊参保人群医疗费用审核支付、对意外伤害患者调查、建立“双线”运行机制等工作。
2012年5月，青海省确定格尔木市和互助土族自治县为商业保险机构经办城乡居民医保服务试点地区。试点工作开展近三年来，以“降低成本、提高效率、规范运行、方便群众”为基本要求，取得了良好的成效。
一是审核结报周期缩短。以互助县为例：乡镇卫生院审核周期由原来的7天左右缩短为2-3天；县级医疗机构由原来的每月审核一次调整为每周审核一次；省级医疗机构根据其病案数量每月审核一次；异地就诊患者实现即时结报；外伤调查结算周期提前1个月。
二是“双调”工作成效明显。开展异地就诊病案真实性鉴别工作，及时发现虚假病案；开展100%外伤案件调查工作，查出不合规外伤案件占调查病案件的23%，有效杜绝了医保基金的不合理支出。同时，医疗管控工作得到加强，专业化服务得到提升，杜绝了人情赔付、暗箱操作等现象。
安徽和青海作为医改试点省份，大胆尝试商业保险进入基本医保领域，但其实这并非全国首创，早在年，湛江就开始了这样的探索，被业界成为湛江模式。
湛江模式
湛江市与人保健康湛江中支的具体合作方式是，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出（由社保部门管理），提取15%购买人保健康的大额补充医疗保险服务。在个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同（缴费档次分为20元和50元两档），在原来基本医疗保障限额1.5万元基础上，大幅提高保障金额，累计报销额达到了8万元和10万元。
政府统一管理引进商业保险为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务——通过建立“一体化咨询服务平台”，保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务。通过建立“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。
重庆、福州医保结余资金可买商业保险
【重庆】重庆市自2015年1月1日起，全市城镇职工医疗保险个人账户结余资金可用于购买商业保险和意外伤害险。重庆市人力资源和社会保障局、重庆保监局批准了17家保险公司60余款保险产品。这60余款保险产品都是符合“城镇职工医疗保险个人账户资金支付参保人员购买商业保险产品”。
【福州】7月12日，福州市通过《关于使用医保个人账户资金购买与职工基本医保相衔接的商业补充医疗保险有关问题的通知》，允许福州市职工医保个人账户资金用于购买商业保险。
通知重点提出三项要求：一是明确购买条件。自2015年8月1日起，个人账户资金余额超过5000元的参保职工，可以自愿使用账户资金购买商业保险。二是保障产品供给。商业补充保险产品须经中国保监会核准，并经相关政府部门评审和备案。且提供商业补充保险的保险公司应具备相应资质。三是畅通退保渠道。对于投保人要求退保的，所用个人账户资金应当退回个人账户。
信息来源：医药新势力
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